企業補充醫療保險模板(10篇)

導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇企業補充醫療保險，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。

2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確?；踞t療保險制度順利推進的基礎。

3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。

4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。

二、企業建立補充保險的條件和形式

1、企業建立補充醫療保險的條件：

首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。

2、企業建立補充醫療保險的形式：

其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。

其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。

其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。

三、企業補充醫療保險方案的設計

1．企業補充醫保險方案的設計原則：

（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。

（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。

2.建立職工補充醫療保險的設想

（一）“超大病”補充醫療保險

職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。

這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。

另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。

（二）“大病”補充醫療保險

基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。

四、結論

補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。

建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。

補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。

補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。

【論文關鍵詞】必要性；條件；形式；方案

【論文摘要】企業補充醫療保險是企業在參加基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業自主主辦或參加的一種補充性醫療保險形式。基本醫療保險制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數職工的基本需求。同時，為了盡量使原來醫療保障水平較高的行業和企業職工醫療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫療保險需求，以確保醫療保障制度的平穩推進。因此，如何建立補充醫療保險，如何確定補充醫療保險的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個問題。

【參考文獻】

[1]陳智明．醫療保險學概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

篇2

二、企業建立補充醫療保險的關鍵點

一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業補充醫療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“?；?、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。

篇3

二、企業建立補充醫療保險的關鍵點

一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業補充醫療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“?；尽⑾虼蟛A斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。

篇4

第二條　補充醫療保險是基本醫療保險的補充形式。參加了本市基本醫療保險的企業可以為本單位職工和退休人員(外商投資企業限于中方職工)建立補充醫療保險。

企業補充醫療保險重點用于解決退休人員個人負擔的醫療費用，以及職工住院治療需個人自付的醫療費用。

第三條　補充醫療保險費的提取額在本企業上一年職工工資總額4%以內的部分從成本中列支。

第四條　補充醫療保險費支付職工和退休人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的下列費用：

(一)個人帳戶不足支付時的醫療費用;

(二)基本醫療保險統籌基金支付之余應由個人支付的醫療費用;

(三)大額醫療費用互助資金支付之余應由個人支付的醫療費用。

第五條　企業補充醫療保險的支付范圍，可以比照本市基本醫療保險定點醫療管理規定，以及基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施范圍和支付標準確定。具體支付比例由企業確定。

第六條　企業補充醫療保險費當年結余部分，結轉下一年度使用。

第七條　補充醫療保險由企業管理。企業根據本辦法制定具體管理辦法。

企業補充醫療保險的具體管理辦法以及每年度的預算方案須經職工(代表)大會審議，股份制企業還須經股東大會和董事會審議。企業補充醫療保險的執行情況接受職工(代表)大會審查，并向全體職工公布。

第八條　不享受國家公務員醫療補助的其他用人單位可參照本辦法建立補充醫療保險。

第九條　建立補充醫療保險的用人單位每年1月30日前在參保地的區、縣醫療保險事務經辦機構進行登記，并報上一年的資金支出情況。

第十條　本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

第十一條　本辦法自20xx年4月1日起施行。

關于印發《北京市企業補充醫療保險暫行辦法》的通知為貫徹落實《北京市基本醫療保險規定》(20xx年2月20日北京市人民政府第68號令)，不降低職工現有的醫療待遇水平，保證醫療保險制度平穩過渡，我們制定了《北京市企業補充醫療保險暫行辦法》，現印發給你們，請認真執行。為了做好這項工作，提出如下要求：

一、要充分認識建立企業補充醫療保險的重要意義。

《北京市基本醫療保險規定》中明確提出，補充醫療保險費的提取額在本企業職工工資總額4%以內的部分，從成本中列支。這體現了政府對廣大職工的關心，是貫徹江三個代表重要思想的具體體現。

各單位要認真貫徹落實《北京市企業補充醫療保險暫行辦法》，切實關心職工的切身利益。建立企業補充醫療保險要廣泛征求職工的意見，要根據企業的經營狀況來確定。一方面要充分發揮職工的民主參與作用，正確處理好個人利益與集體利益的關系;另一方面企業要量力而行，不要盲目攀比。

二、有條件的企業要建立企業補充醫療保險。

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一、程序設計及運行環境

以SQL Server 2000 為后臺數據路,存儲容量大、安全穩定,并且容易操作維護。開發工具為PowerBuilder 8.0,實現對程序代碼的編譯與調試。以Windows Server 2000構架服務器,實現程序前臺、數據后臺的網絡化分離,保證數據安全、高效。應用程序可以在Windows XP、Windows2000等主流的操作系統下正常運行。

二、程序結構及流程

1.系統需求分析。系統實施對象:公司所屬南京地區全民所有制單位中已參加基本醫療保險的在職職工、退休職工;征地職工(工齡滿5年不滿10 年)、征地超齡長期合同工(享受保養終身待遇)未進社會統籌人員。系統實施范圍:符合南京市基本醫療保險規定的藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施范圍,在南京基本醫療保險統籌支付范圍內的個人自付的住院和門診醫療費用(不含普通門診在藥店的外購藥品費用)。系統設計方式:補充醫療保險報銷系統是基于可靠性、安全性、可移植性的設計思想下,主要實現3個功能目標:基礎數據的錄入,報銷金額的計算,數據打印與查詢。要求在以自然年度為時間段進行可靠的報銷,并對各企業、病種的使用情況進行按月、年的報表統計。要求數據與前臺的網絡分離,實現數據的異地存儲、備份與維護。

2.系統業務流程

(1)基礎數據來源。報銷系統是基于企業職工的,所有基礎數據就是企業職工信息。為保證基礎數據的準確性,將根據職工身份證號產生系統ID來唯一識別碼。對基礎數據進行自動導入、導出,減少建立系統時間,并自動過濾重復數據,相應的指出重復數據方便修改。

(2)基礎數據的錄入。根據其醫保號確定是個人信息,產生其個人的數據。

(3)報銷計算過程。

3.系統模塊的設計。本系統主要分為4模塊:基礎數據模塊,包括基礎的數據的導入,發票信息的判斷與錄入。報銷計算模塊,對人員信息的判斷,計算報銷金額,實現報銷單據的打印。數據查詢統計模塊,實現數據的分時間分性質的可查詢可統計。系統設計模塊,操作人員的維護,基礎參數的設置。

三、系統的建立與實現

1.數據庫的建立。SQL server 2000大型數據庫具有大容量、高效率等特點,能為用戶提供強大的功能支持。系統采用ODBC進行數據庫連接,可以使系統適用于各種后臺數據庫的訪問,便于在異型數據庫之間進行數據存儲訪問。因此,后臺數據庫選擇的是 SQL server 2000。并相應的建立人員信息基礎表,以人員的身份證為主碼,保證人員信息的唯一性和可靠性;人員發票表,以醫保號為主碼,保證個人發表信息的集中合理的管理;報銷明細表,結合時間和發票號碼產生報銷序列號為主碼,詳細記錄每次報銷的明細。此3張表為系統主表,并相應建立操作員表,系統設置表,時間統計表,單位列表,人員性質表等輔助功能表。

篇6

大港油田自1997年在學習兩江試點經驗的基礎上建立了基本醫療保險制度，成立了社會保險管理機構，自己制定了一套保障水平相對較高的管理辦法，擺脫了過去勞保醫療的諸多詬病，醫療資源浪費現象得到了極大改善。2001年天津市實行基本醫療保險制度后，我們在政策上實行了接軌，經過一段時間的運行，新的問題逐步顯現。主要表現在新的醫療保險制度與前期的的勞保醫療和企業內部的醫療保險制度在保障水平上有較大差距，屬于“低水平、廣覆蓋”，基本醫療保險平均支付比例在70%左右，但由于患者就醫時自費項目的普遍存在，根據我們統計患者在三級醫院就醫時的實際支付比例只能達到50%左右。因病致貧、因貧不醫的現象逐漸增多，尤其是患惡性腫瘤、腎透析、腎移植術后的患者，巨額的醫療費支出，超過了他們家庭的承受能力，職工隊伍開始出現了不穩定因素。

二、建立企業補充醫療保險的原則

1.建立補充醫療保險的政策依據

國家及地方政府都相繼出臺了關于建立企業補充醫療保險制度的政策規定。天津市在開始實施基本醫療保險制度的同時就明確提出了“用人單位在參加基本醫療保險的基礎上，可以建立補充醫療保險，用于職工和退休人員醫療費個人負擔部分的補助。”以后又出臺了《天津市企業補充醫療保險暫行辦法》，大港油田隸屬的行業管理機構中國石油天然氣集團公司也出臺了《中國石油天然氣集團公司企業補充醫療保險管理辦法》，這些政策和規定的出臺，是我們建立補充醫療保險的法律保障。

2.補充醫療保險的制定要緊密結合基本醫療保險政策，實施上下游的有效銜接

我們在政策中明確規定，“補充醫療保險待遇是指針對職工及退休人員因病產生的醫療費用，經基本醫療保險和大額醫療費救助報銷后需要個人負擔的部分，企業按比例給予適當的補助，即按照個人醫療費用數額的不同，由補充醫療保險基金按規定比例報銷部分費用?！毕硎艿娜藛T范圍必須是在本企業參加天津市城鎮職工基本醫療保險和天津市城鎮職工大額醫療費救助的職工和退休人員。因此，企業全員參保。

3.資金的提取比例應與企業的發展相適應

補充醫療保險基金的合理提取和使用，是制定實施方案的重要保障。根據國家規定，補充醫療保險基金的提取比例應控制在職工上年度工資總額的4%以內，企業堅持本著“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，隨著企業的不斷發展，適時調整基金的提取比例，采取先易后難逐步完善的辦法，優先保證大病患者，不搞撒芝麻鹽，把有限的資金用于最困難的患病群體，突出解決因病致貧、因貧不醫的問題，這樣即保障了職工的待遇又不給企業增加過重的經濟負擔。

4.根據企業自身特點，選擇合適的資金管理模式

建立企業補充醫療保險制度以后，仍由企業內部社會保險經辦機構負責補充醫療保險資金的管理，不與商業保險機構掛鉤，這樣既有利于基本醫療保險政策與補充保險政策的銜接管理，又節約了人工成本，確保了基金及其增值部分全部用于補充醫療保險支出，保障了職工利益的最大化，同時也有利于政策的及時調整和完善。

三、補充醫療保險方案的設計

1.根據人員類別和所患疾病種類確定補助標準

補充醫療保險的建立，充分考慮了各個患病群體的經濟承受能力，對退休人員的補充報銷比例高于對在職職工的補充報銷比例，對患一類門診特殊?。ò┌Y、腎透析、肝、腎移植術后）的患者，低保戶、特困戶家庭的患者，建國前參加革命工作的老工人在政策上給予傾斜，對一年內多次住院的患者，政策上也適當予以照顧。他們是影響社會及家庭穩定的重要因素，也是需要社會倍加關懷的特殊群體，對他們伸出更多的援助之手是優秀企業文化的重要體現。

2.自費藥物和自費項目的補助

隨著基本醫療保險制度的建立和醫改的不斷完善與發展，國家及地方政府為了有效控制醫療資源浪費、減少過度服務的發生，相繼制定了《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》、《基本醫療保險服務設施標準》，其中藥品目錄分甲乙兩類，使用乙類藥品需要參保人員增加自負比例。但在實際醫療服務過程中，由于信息及醫學知識的不對稱，病人使用自費藥品及自費項目的現象較為普遍，其消費心理也較為復雜，尤其是患惡性腫瘤及疑難重癥患者，在使用目錄外藥品、檢查及治療中具有盲目性和沖動性，是造成個人自負比例過高的重要因素。如果補充醫療保險對這部分的支付比例過高，必然會促進不合理醫療服務的大幅增長，因此在制定對自費項目的補充標準時企業采取了較高支付門檻，督促病人慎重選擇，同時要求醫療服務機構，在使用自費項目之前必須征得病人及家屬的同意。同時，對目錄外項目給予一定比例的報銷也體現了人性關懷。

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引言

企業補充醫療保險是企業依照國家的法律和政策，在參加基本醫療保險的基礎上，為企業員工提供更好的醫療保險服務。企業補充醫療保險作為我國城鎮職工基本醫療保險的補充，是醫療保障體系的重要組成部分，隨著人民生活水平的提高，職工健康需求不斷增長，它在企業中的作用日益突出。搞好企業員工補充醫療保險，為職工解除病患后顧之憂，成為保障職工能否安心工作和安全生產關鍵一個環節。因此，如何建立企業補充醫療保險，如何確定補充醫療保險的保障水平，成為我們研究和探討的問題。

一、建立補充醫療保險的意義

1.增強職工抵御疾病能力。在我國現階段，在保障基本醫療保險覆蓋面的制度目標下，基本醫療保險待遇水平不可能很高，對于絕大多數職工而言，疾病風險仍然是能使其生活陷入貧困境地的重要風險原因。企業通過實施補充醫療保險制度，可以有效分散疾病風險，減輕職工醫療費負擔，增強職工抵御疾病能力。

2.滿足職工多層次醫療保障的需要。由于我國基本醫療保險制度不能滿足具有不同支付能力和醫療需求的企業職工的醫療保障需要。特別是一些效益好的企業，原有的醫療保障水平已經超過了基本醫療保險的待遇水平，這類企業客觀上又有著保持原有醫療保障待遇的支付能力。補充醫療保險的建立可以滿足不同行業、企業、職工多樣化的醫療需求。

3.促進企業和諧發展。企業補充醫療保險是在基本醫療保險之外增加的保障，是企業福利的一個重要方面，體現了企業以人為本的管理理念，可以增強職工和企業之間的凝聚力及職工對企業的歸屬感，也可以吸引大批優秀人才加盟企業，調動職工為企業工作的積極性和創造性，促進企業和諧發展。

二、自主建立企業補充醫療保險的必要性

建立企業補充醫療保險減輕重病大病職工醫療負擔過重問題，減輕職工自付醫療費負擔，解決困難職工看病后顧之憂，保障其基本生活，提高其生活質量，增進企業與職工的和諧穩定。

建立企業補充醫療保險的企業能確保保險資金安全，有能力建立保險管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保補充醫療保險資金?？顚Ｓ?。

三、企業自主建立補充醫療保險方案設計原則

企業補充醫療保險的保障水平，應與國家醫療保險保險政策相吻合，與基本醫療保險制度相結合，與企業經濟效益相對應。在設計補充醫療保險方案時，應遵循以下設計原則：

1. 合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。企業補充醫療保險最大支付總額不超過本企業職工工資總額的 4%（現行規定）。

2. 比例分擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中遵循比例分擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出。同時，也有利于提高參保人員的保障意識。

3.合理側重原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人自付部分的醫療費用，側重解決患重大（慢性）疾病人員醫療費用負擔過重的問題。如門診醫療費用

與住院醫療費用設計不同的分擔比例；病情輕重、費用多少、年齡大小也分別設計不同的分擔比例。

4. 與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，與當地基本醫療保險制度相銜接。企業補充醫療保險覆蓋的范圍與當地基本醫療保險覆蓋的范圍一致。這樣也有利于醫療保險報銷范圍的認定和醫療單據的收集。

四、企業補充醫療保險水平的確定

水平確定的總原則是：總量封頂、略有結余；年度結算、余量轉存；獨立帳戶、專款專用。為與基本醫療保險制度相銜接和便于企業補充醫療保險的實際操作，具體辦法如下：

1. 與基本醫療保險實施辦法同步的原則。分為門診報銷和住院報銷。門診報銷的起步線為個人帳戶金額為零；住院報銷是在基本醫療保險支付以后的個人自付部分。住院報銷按照基本醫療保險的辦法，“門檻費”報銷50%，其他自付部分再分不同年齡段按50%、60%、70%的比例報銷。當一次住院自付部分超過3000元（含3000元）時，報銷比例為80%。

2.按側重分擔的原則。充分考慮年老體弱多病的因素，年齡在60 歲（女性在55歲）以上的，醫療費用報銷比例高 10%；考慮到住院部分個人自付金額相對較多，住院費用報銷比例高出門診比例 10%；重?。约膊。┤藛T除按基本醫療保險享受重病醫療待遇外，重病醫療費用的自付部分仍按企業補充醫療保險規定的比例報銷。

3.為遵循總量封頂、略有結余的原則，企業補充醫療保險與基本醫療保險同步、設定封頂線（即基本醫療保險最高支付金額，現在為 20萬/年）。超出部分按現行基本醫療保險的有關規定實行。

總之，在制訂企業自辦補充醫療保險方案時，要對補充水平進行科學測算，對基本醫療保險保障水平有一個充分的估計，對職工醫療保障的消費水平有一個合理的推測，對過去職工的醫療費用的一個全面的統計。進而，保證補充醫療保險支付總量在一個可控范圍內。

五、補充醫療保險的實施和完善

方案原則、保險水平確定后，建立一個系統的、完整的、自動化程度較高的應用管理程序。完成補充醫療保險的費用支付、統計分析、系統預警、修訂完善的工作內容。

第一，按照基本醫療保險收費單據，分自付費用、自費費用、住院費、門檻費、封頂線等內容錄入計算機。第二，計算機根據設計方案進行分類計算，輸出結果，支付費用。第三，計算機自動進行各類數據的統計以及預警。第四，根據統計數據進行分析、監控以及修訂完善。

1.實施的結果分析：

①職工享受基本醫療保險待遇以外的自付部分，基本定為50%的比例，便于根據企業資金狀況及時調節。

②與基本醫療保險辦法一致，把門診報銷與住院報銷分開?？梢詤^分一般疾病和大病，分設不同的比例，集中資金解決大病職工的醫療費用負擔。

③門診個人帳戶為零時享受補充醫療保險、住院門檻費實行分擔以及門診醫療費用按較低的比例報銷的規定，強化分擔原則，有利于增強職工的醫療保障意識，杜絕補充醫療保險費用的不必要支付。

④住院、慢性重癥醫療費用，實行較高比例報銷，盡最大可能分擔職工高額的醫療費用，減輕過重的醫療費用負擔，起到了醫療保障的作用。

⑤與基本醫療保險最高支付限額的規定同步，超過年度最高支付金額的部分不享受企業補充醫療待遇，可以有效的控制補充醫療保險資金不突破總額，達到略有結余的效果。

⑥根據實施情況適時、適度地調整補充醫療保險報銷比例，可以有效地控制資金總額，進一步保障職工的醫療水平。

2.需要進一步完善的內容

①實行大額封頂（年度內為20萬），對于超大病的醫療費用沒有起到有效的保障作用，可能會導致極少數職工因患超大病而致貧的狀況。嘗試辦法：企業可以根據超大病職工的比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集和保障水平測算，設定出在年人均幾十元的條件下，保障超大病醫療費用的支付辦法。這種辦法可以通過企業自建補充醫療保險，也可以通過保險公司承保來實現。

②與基本醫療保險一樣，企業補充醫療保險只報銷起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用。對于患大病人員的醫療費用雖然得到了基本醫療保險以及企業補充醫療保險的保障。但是這部分人的醫療費用總額較大，其自付部分的絕對數額較大，職工負擔較重。嘗試辦法：在有條件的情況下，企業有必要建立職工大病專用基金，在企業內部補充醫療保險的范疇內統籌使用。資金來源，可以按企業稅前福利經費中提取一部分和職工共同分擔的原則籌集。

醫療保險制度改革政策性強、涉及面廣、內容復雜、操作煩瑣，被稱為“世界性難題”。企業補充醫療保險作為基本醫療保險的過渡性補充，在一定程度上滿足了人們多元化的醫

療需求。企業自主建立補充醫療保險（即本文介紹的方法）是多種補充醫療保險辦法之一。本辦法較好地突現了對基本醫療保險的補充性和過渡功能，有效地減輕了基本醫療保險實行后，職工個人醫療費用過重的負擔。起到了穩定社會，推進醫改，和諧企業，惠及職工的作用。

六、結語

企業補充醫療保險能彌補企業基本醫療保險的不足，滿足企業員工醫療需求，同時使有限醫療資源得到更為合理和有效利用。隨著我國社會經濟的飛速發展，企業職工生活水平、質量不斷提高，企業職工對保險的認識也與日俱爭。建立和完善企業補充醫療保險，不僅能夠保持職工原有醫療消費水平不降低、解決職工因病致貧問題，而且能夠增強企業凝聚力、推動企業和諧穩定發展。

參考文獻：

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中圖分類號：F272 文獻標識碼：A

企業補充醫療保險是我國多層次醫療保險體系的重要組成部分，其主要形式有：（1）商業醫療保險機構舉辦；（2）社會醫療保險機構經辦；（3）大集團、大企業自辦。下面就一些企業自辦的補充醫療保險在運行中存在的問題進行分析。

一、企業補充醫療保險的制度建設

根據國發〔1998〕44號文件精神，企業出臺了《建立企業補充醫療保險的指導意見》，各基層單位根據指導意見，建立本單位企業補充醫療保險實施細則。主要內容包括補充醫療保險實施對象、基金籌集及管理、補充醫療保險支付項目、補充醫療保險待遇、報銷流程等。由于各單位的歷史情況、人員結構、經濟效益、屬地政策等因素不同，其實施細則各有不同。

二、企業補充醫療保險運行中的主要問題

（一）醫療保障水平、支出結構不均衡，統籌能力不強。

基金的籌集以各單位上年度職工工資總額為標準提取，使用范圍涵蓋本單位在職和退休、退職人員。隨著社會進入老齡化，醫療消費水平也日漸提高，尤其是退休職工人數較多的基層單位，補充醫療保險待遇多向老職工傾斜，用于退休職工的醫療費用報銷資金占總支出的70%以上，影響了在職職工的醫療消費需求，各單位的支出結構存在不均衡，進而影響保障水平。

（二）補充醫療保險保障標準不統一，影響員工穩定和人力資源的合理配置。

由于各基層單位的歷史情況、人員結構、經濟效益、屬地經濟發展水平等因素，造成員工的補充醫療保障標準不統一，保障水平高低不一，在企業內部形成員工之間的攀比，在一定程度上影響職工隊伍的和諧穩定，也影響企業人力資源的優化配置與有序流動。

（三）企業制定的補充醫療保險指導意見的醫療保障水平略顯不足。

從各基層單位按照企業總部的補充醫療保險指導意見制定的實施細則實際運作來看，參保職工住院醫療費自付部份的報銷比例不高，例如“發生的超過基本醫療保險住院起付線以上，最高支付限額以下的醫療費用，扣除按基本醫療保險及各種附加保險的規定報銷部分，其自付部份在職職工由企業補充醫療保險金報銷5O%-70%”，個人會負擔自付部份的30%以上。同時，指導意見中缺乏單獨針對癌癥等重大疾病的保障項目。由此，企業補充醫療保險不能完全彌補基本醫療保險從企業自建自管到屬地化管理帶來的醫療保障水平降低的需要，出現了基金支出不足與醫療保障不到位的矛盾。

（四）補充醫療保險基金逐年累計結余掛帳風險。

各基層單位為確保補充醫療保險基金合理使用，以保障職工重大疾病時的支付能力，每年補充醫療保險基金計提數的使用上均有結余，有的單位累計結余多達幾百萬，這部分結余逐年累計進入下一年基金，在財務掛帳。對于一個大型企業集團而言，企業補充醫療保險基金余額可達幾千萬元。隨著財務管理的進一步規范，長期掛在帳上且逐年累計增加的這部分基金存在一定的風險。

（五）工作人員不專業，管理水平不足，服務質效不高。

由于全部在職、退休職工都可以享受門診醫療費用報銷，各基層單位即使一年一次或一年兩次集中報銷門診費用，工作量也相當大。同時，企業補充醫療保險支付的項目必須符合基本醫療用藥目錄、診療項目和醫療服務設施項目內發生的醫療費用，一般來說，企業的保險工作人員不具備相應的專業知識，對職工的相關問題不能有效解答，對票據的審核可能不到位，也就不能更好的服務員工，補充醫療保險管理職工審核中難免會出現不符合規定的報銷項目。這些都將給企業帶來一定的風險。

三、企業補充醫療保險管理對策思考

（一）企業補充醫療保險制度辦法標準化。

在企業內制定和執行統一的制度和辦法，突出補充醫療保險的保障功能定位，做到各基層單位職工享受的醫療保障水平基本平衡，弱化職工的攀比心理，營造企業和諧穩定氛圍，一定程度上也利于職工的合理流動，統一的政策和標準也有利于企業總部管理規范和各單位執行高效、服務到位。

（二）企業補充醫療保險基金管理集約化。

加強企業補充醫療保險隊伍建設，引進和建立集中統一的信息處理平臺，做到企業集中管理和統籌使用補充醫療保險基金。各基層單位定期計提和上繳資金企業總部，總部根據統一政策集中審核撥付大額醫療保險費用，通過對資金集中管控、信息集中處理，切實增強企業全局范圍內統籌調劑能力和在線監控能力，降低財務和政策風險，形成補充醫療保險的基金集約化管理模式。

（三）企業補充醫療保險報銷業務專業化。

引進專業機構，搭建補充醫療保險小額醫療費用報銷支付的集中審核報銷專業化平臺，讓員工享受規范、高效的專業服務。企業總部社保機構集中力量抓制度、抓管理、管資金，降低管理成本，規避財務風險。

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駐閩鐵路運輸系統以原福州鐵路分局為牽頭單位，成立福建省醫療保險管理中心鐵路分中心（以下簡稱“鐵路分中心”），在福建省勞動和社會保障廳及南昌鐵路局領導下，具體負責駐閩鐵路運輸系統職工的基本醫療保險和補充醫療保險管理工作。基本醫療保險基金的會計核算執行《社會保險基金會計制度》，補充醫療保險基金作為基本醫療保險基金的補充，是企業自籌資金，應如何進行會計核算是一個值得探討的問題，本文結合駐閩鐵路運輸系統企業補充醫療保險基金會計核算的實踐，就鐵路企業補充醫療保險基金所應采取的會計核算基礎談幾點看法。

1 比照《社會保險基金會計制度》，采用收付實現制核算的優點與局限性

駐閩鐵路運輸系統醫療保險啟動時，補充醫療保險基金會計核算比照基本醫療保險基金執行《社會保險基金會計制度》。《社會保險基金會計制度》規定：社會保險基金的會計核算采用收付實現制，會計記賬采用借貸記賬法。據此，鐵路分中心對所管理的企業補充醫療保險基金采用收付實現制核算基礎。

1.1 優點

收付實現制以實際收到或實際支出的款項為確認標準，其優點是能如實反映企業補充醫療保險基金實際的收入、支出和結余情況，防止基金虛收、虛支現象的發生。從實際運作情況看，以收付實現制為記賬基礎的會計核算，基本上能滿足管理的需要。

1.2 局限性

由于經辦機構和管理部門希望獲得更全面、真實的財務信息，以收付實現制為基礎的醫療保險基金會計核算，也暴露出以下方面的局限性：

1.2.1 在收付實現制下，企業補充醫療保險基金的收支和負債核算不完整、不真實，不利于防范基金風險

以收付實現制為基礎的會計核算，是以款項的實際收付作為確認收入和支出的依據，只能反映財務支出中以現金實際支付的部分，許多已經發生但需要在以后期間支付的現實義務并沒有被確認為負債，如已發生未支付定點醫療機構醫療費用、暫扣考核款等，這部分債務只有在實際支付時才能體現支出，不利于防范基金風險。

1.2.2 企業補充醫療保險基金的會計賬務和報表不能全面記錄和反映企業補充醫療保險基金的財務狀況

當收益實現和收到款項的時間不在同一期間時，收付實現制會計記錄的收益便不能代表活動的真實結果；同樣，當費用發生與支付不在同一期間時，收付實現制會計記錄的費用也不能正確反映當期業務活動所支付的代價。應付費用在補充醫療保險基金的會計賬務和報表中得不到反映，應繳基金和欠繳基金也無法在會計報表中反映，以會計期間款項的收付為標準入賬，各會計期間的信息缺乏真實性和可比性。

1.2.3 不能全面真實地反映企業補充醫療保險基金的運行情況，不利于提高工作效率

對企業補充醫療保險基金進行收支分析，是提高基金運行效益的重要手段，但在收付實現制上進行的會計核算難以滿足這方面的要求，它不能真實、全面地反映企業補充醫療保險基金的收支結余水平。這不僅不利于基金的有效使用，也不利于醫保經辦機構針對基金使用狀況加強管理，提高工作效率。 可見,收付實現制已不能滿足企業補充醫療保險基金進行收支核算的要求。

2 執行《鐵路運輸企業財務會計制度》，采用權責發生制核算的優點與局限性

2004年5月，南昌鐵路局和福州鐵路分局并局，由于企業補充醫療保險基金屬于鐵路企業自行籌集和管理，同屬于鐵路局財務核算體系，為統一福建、江西兩省企業補充醫療保險基金的核算，同時也為了彌補收付實現制的局限性，更真實全面的反映基金財務狀況，鐵路分中心將企業補充醫療保險基金的會計核算制度更改為《鐵路運輸企業財務會計制度》，采用權責發生制核算基礎。通過幾年的實踐，其優點和局限性表現在：

2.1 優點

2.1.1 能完整地反映企業補充醫療保險基金的收支結余情況，全面反映基金債權債務

全面完整地反映基金的收支結余和債權債務有利于做出合理的預算安排，提高其防范財務風險的能力，也有助于醫保經辦機構對各繳費單位，對定點醫療機構和定點藥店實施考核，提高管理質量和工作效率。

2.1.2 能全面、準確地反映基金財務狀況和使用效益

企業補充醫療保險基金采用權責發生制核算基礎，能全面、準確地反映基金財務狀況和使用效益，滿足各部門對企業補充醫療保險基金財務信息的需求，確保預算目標的順利實施，為鐵路局對企業補充醫療保險基金籌集和使用的客觀評價和決策提供依據。

2.2 局限性

隨著權責發生制核算基礎在實際工作中的應用，也顯現出它的局限性：

2.2.1 基金結余不能反映真實的現金流量

鐵路分中心損益表上顯示基金結余很多，在資產負債表上卻可能沒有相應的資金。這是由于權責發生制把應計的收入和費用都反映在損益表上，而其在資產負債表上則部分反映為現金收支，部分反映為債權債務，權責發生制最終決定的是凈結余而不是現金流量。

2.2.2 鐵路局運營財務報表不能得到客觀的反映

企業補充醫療保險基金并入鐵路局的運營決算時在應付福利費表和債權債務表中體現基金的收支結余，已發生未支付結算費用和應收未到賬基金按權責發生制核算導致了債權債務的虛增，造成鐵路局運營財務報表數據不夠真實。

2.2.3 對會計報表使用者和決策者造成概念混淆。

企業補充醫療保險基金采用權責發生制會計核算基礎，而基本醫療保險基金仍然采用收付實現制的會計核算基礎，核算基礎不同使得基本醫療保險基金和企業補充醫療保險基金的收支結余定義不同，對會計報表使用者和決策者容易造成概念混淆。

3 對鐵路企業補充保險基金會計核算采用收付實現制和權責發生制相結合的核算基礎的設想

經過幾年的探索和實踐，綜合分析分中心企業補充醫療保險基金會計核算實踐當中的優缺點，筆者認為鐵路企業補充醫療保險基金會計核算應采用收付實現制和權責發生制相結合的核算基礎。

3.1 明確鐵路企業補充醫療保險基金所屬的會計體系

鐵路企業補充醫療保險不同于商業保險，不以盈利為目的，它是鐵路企業為了提高鐵路系統參保職工的醫療待遇，按照國家規定建立的對職工基本醫療保險的補充，是多層次醫療保障體系的組成部分，屬于社會保障體系的范疇。因此，筆者認為企業補充醫療保險基金的會計核算應比照基本醫療保險基金執行《社會保險基金會計制度》，以收付實現制為核算基礎，但鐵路企業補充醫療保險基金又不同于基本醫療保險基金，它屬于鐵路企業自籌和管理，也應結合鐵路局和經辦機構管理的需要，引入權責發生制核算基礎。

3.2 具體辦法

3.2.1 對負債、費用、收入、支出會計要素采用權責發生制會計基礎

參保職工在定點醫療機構的刷卡費用和轉外就醫報銷費用，雖然醫保中心當月尚未支付款項，但補充醫療保險基金的支付責任已經發生，將于以后期間支付款項。應當按照權責發生制要求確認當月支出和負債，于實際支付款項時沖減負債，減少銀行存款。鐵路企業點多線長，100多家參保單位遍布福建全省，每月從各參保單位上報基金申報表到醫報中心核對后下發繳費通知書，再到各單位核對數據，最后到參保單位財務付款，每個工作環節都需要時間，每個單位基金繳納時間也不統一，基金籌集效率受到影響，但并不影響基金最終按實繳納，因此對每月的應收未到賬的基金，應按照權責發生制原則確認收入和應收款，于實際收到款項時，增加銀行存款，沖減應收款。對本期應分擔的經濟責任按權責發生制要求列入當期支出，對本期應收的基金應按權責發生制要求列入當期收入，有利于真實地反映企業補充醫療保險基金收支結余和債權債務。

3.2.2 在以收付實現制為基礎的會計科目和報表基礎上建立和完善企業補充醫療保險基金會計科目和會計報表

在以收付實現制為基礎的基本醫療保險基金會計科目和會計報表的格式上，結合企業補充醫療保險基金的業務內容，設計鐵路企業補充醫療保險基金會計科目和會計報表，會計報表不再納入鐵路局的運營報表，但必須向鐵路局財務處上報審批企業補充醫療保險基金預決算，同時對于企業補充醫療保險基金分別按權責發生制和收付實現制核算的不同結果，應在會計報表附注中加以說明，分析其差異影響，使財務信息使用者對基金的收支狀況和醫療保險中心的工作績效有更為全面、真實的了解。

總的來說，鐵路企業補充醫療保險基金會計采用收付實現制和權責發生制相結合的核算基礎是可行的，它可解決收付實現制和權責發生制核算基礎各自存在的局限，真實反映基金運行狀況，為財務信息的使用者提供更客觀完整的財務信息，滿足鐵路局對補充企業醫療保險基金實行宏觀管理的需要，為鐵路局規避基金風險、制定長期的企業補充醫療保險政策提供重要依據。

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0 引言

濟南鐵路局企業補充醫療保險于2005年1月實行后，為職工解決了一定的困難。但企業補充醫療保險的補貼范圍、列支項目存在不完善和不規范的地方。為了規范管理，適應鐵路改革發展需要，要完善企業補充醫療保險制度已成為亟待解決的問題。

1 基本情況介紹

1.1 濟南局自2005年啟動基本醫療保險的同時實行企業補充醫療保險，以解決參保人員醫療費用負擔較重問題。濟南局自2005年首次制定《濟南鐵路局企業補充醫療保險管理暫行辦法》，至2007、2010年兩次修訂，各類人員的醫療費報銷程序不斷被細化，目前執行的是2010年修訂后的《濟南鐵路局職工補充醫療保險管理辦法》。

1.2 補充醫療保險辦法實施以來，經過多次待遇調整，使補充醫療保險的支付水平穩步提高，職工醫療費用個人負擔水平不斷降低。目前，一個醫療年度內，退休人員超過屬地大?。~）醫療救助最高支付限額以上的醫療費用補助100%，惡性腫瘤等重大疾病住院醫療費用報銷的比例在90%以上。

1.3 補充醫療保險實行全局統一政策，參保單位按照上年度本單位工資總額的4%繳納補充醫療保險費，職工個人不繳費。

1.4 補充醫療保險與基本醫療保險緊密銜接，利用濟南鐵路局補充醫療保險管理系統，部分參保職工（在原濟南鐵路醫院住院職工）的醫療費用實現了同步一次性結算。利用社保信息系統還實現了全局各級醫保管理人員信息互通共享，簡化了報銷手續，規范了報銷過程。

2 新形勢下企業補充醫療保險制度存在的問題

2.1 企業補充醫療保險缺乏合理有效的風險控制手段

基金的管理、支付還存在運作風險?，F有的補充醫保制度中對特殊人群的個別條款，由于沒有經過準確的測算，醫療費用的報銷起點、報銷比例以及報銷封頂線的制定缺乏科學性，致使補充醫?；鸬倪\轉缺乏良好的制度基礎。醫療機構普遍存在以藥養醫、利用自身信息優勢，開“大處方”，“小病大醫”誘導消費的現象，醫患之間存在典型的“信息不對稱”導致非理性決策和“道德風險”。加上企業醫保管理部門無法介入醫療服務的全過程，無法對醫療服務的合理性進行認定，控制醫療費用支出的能力薄弱，這些不僅造成醫療資源的浪費，醫療費用大幅度上漲，也使得醫?；鹂刂品α?，導致企業成本逐年攀升。

2.2 對參保人員在住院期間，產生的全自費費用沒有補貼政策

基本醫療保險只保障參保人的基本醫療需求，三大目錄外的藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數人過度治療的現象，但是在治療過程中有些藥和治療必須的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的職工，化療時就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治療，此藥價格昂貴，化療一次的費用需要2萬多元。由于此藥屬于自費范疇，基本醫保不予報銷，企業補充也不能給予補助，職工的負擔很重。

2.3 與工會“三不讓”中的互助醫療補助資源不能形成共濟機制

工會“三不讓”中互助醫療的住院補貼政策雖然比企業補充醫療保險補助力度大，對職工住院支付的高昂醫藥費能起到真正的補助作用，但對患特重疾病的職工產生的大病最高支付限額以上的費用，企業補充醫療保險和“三不讓”都沒有補助政策，兩家政策沒有起到互補作用。

2.4 企業補充醫療保險制度存在重醫療福利，輕健康福利現象

目前，企業的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有利用健康體檢對職工進行健康教育和健康管理，使職工養成健康的生活工作方式，降低疾病的發病率，提高職工的身體素質。

3 完善鐵路企業補充醫療保險制度的對策建議

3.1 加強基金風險控制

首先，要在制度上把控，科學分析與準確預測，制定的政策要科學合理，對基金備付能力設置上限、預警線、下限、風險極限。其次，要加強基金風險的內、外部控制。在基金風險的內部控制上，要重點建立有效制約的運行管理機制，按照待遇審核權限，優化流程，嚴格執行初、復審制度，實行大額費用集體審核制度。密切關注重點范圍、重點群體、重點項目的醫療費用發生情況，規范操作流程，嚴格控制不合理醫療費用的產生，遏制醫療費用過快增長勢頭。對違規騙保的要給予必要的處罰，防止冒用、盜用、濫用等。在基金風險的外部控制上，完善公開透明的監督機制，財務、審計、監察等部門要定期對基金的使用情況進行專項審計和檢查。

3.2 目錄外費用適度保障

由于參保人員負擔較重的主要是自費藥品和材料費用，因此企業補充醫療保險的補助不應僅限定在基本醫療保險范圍以內，建議在資金許可的情況下對治療必須的自費藥品和材料納入企業補充醫療保險的補助范圍，真正解決職工實際個人負擔較重的問題。

3.3 合理控制保障水平[3]

企業補充醫療保險在完善政策時不僅要考慮降低職工個人負擔過重的問題，同時也要考慮補助要起到合理分擔的作用。根據多層次保障后住院實際負擔、目錄外費用負擔、個人賬戶支付情況以及個人收入情況（即個人繳費基數）計算綜合負擔水平，年終根據綜合負擔情況設置補助起付標準，低于該標準的不予補助，防止補助水平過高導致醫療費用不合理增長，之后再按累進式階梯補助方法設置補助比例，綜合負擔越重補助比例越高，以集中資金減輕重病職工負擔。各類保障基金累計不宜超過總醫療費用的80%，即個人實際負擔宜在20%，否則將削弱個人分擔機制對控制醫療費用不合理增長的作用。

3.4 整合資源，提高共濟能力

建議將工會“三不讓”互助醫療的住院補貼項目與企業補充醫療保險資源進行整合，提高企業補充醫療保險基金的補貼力度。工會“三不讓”中的互助醫療基金應主要針對特困職工和患重大疾病職工的醫療救助，而不要用于泛泛的住院補貼，把住院補貼歸口企業補充醫療保險管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作用，又可起到節約資源，提高共濟能力的作用。

3.5 發展體檢與預防保健項目

企業補充醫療保險作為一種特殊形式的企業福利，不僅僅是醫療費用的承擔者，更重要的是要成為職工良好的健康消費生活、工作方式的引導者。要轉變福利管理形式，樹立健康管理、預防為先的理念，將管理的重心轉移至健康管理上來。通過建立一種良好的企業醫療健康文化，提供現金保健計劃等健康管理工具，為職工提供醫療幫助等預防為主的健康福利，引導職工選擇健康的生活方式，改變不健康行為，幫助職工規避發生慢性病的可能性，減少疾病的發生率，提高職工健康水平，降低職工醫療費用發生率，從而控制醫療成本，實現企業和職工的雙贏。

總之，企業補充醫療保險的實施是一項復雜而艱巨的工程，既要盡量照顧絕大多數參保人員的就醫利益，又要保證資金運行安全，既要切實解決重特大病人員的生存需要，又要發揮好社會安全網、穩定器的作用，因此，不斷完善企業補充醫保政策是確保職工隊伍穩定，促進鐵路和諧發展的需要。

【參考文獻】

[1]王東進.統籌與分擔 最基礎最關鍵的機制[J].中國醫療保（下轉第326頁）（上接第258頁）險，2012，5（4）：7.