醫療衛生發展論文模板(10篇)

導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇醫療衛生發展論文，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

臨床路徑是一個事先寫好的標準化工作流程，是由各學科的專業人員根據循證醫學的原則將某疾病或手術的關鍵性治療、檢查和護理活動標準化，按照預計治療和住院天數設計成表格，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能地達到最優化，使大多數摧患此病或實施此手術的患者由入院到出院都能依此流程接受照顧。臨床路徑具有綜合性、時效性、多專業合作性以及結果可測量等特點。實施臨床路徑可促進盆底診療平臺多專業協作配合，確保治療和護理的連續性，使患者得到最佳的服務，保證資源合理及有效使用，減少醫療資源的浪費。

2 區域化醫療:實現高度共享與流通區域化

篇2

農村公共衛生涵蓋農村醫療、防疫、婦幼保健和計劃生育等方面。當前，農村公共衛生發展普遍滯后，與社會主義新農村建設的要求極不適應，由此而出現的農民因病致貧、因病返貧的現象，從一定程度上遲滯了新農村經濟的發展和農民富裕程度的提高。因此，如何重建農村公共衛生體系，已成為當前加強公共衛生建設、深化公共衛生體制改革的重要任務之一。

一、農村公共衛生體系建設問題分析

農村的公共衛生體系所面臨的嚴峻形勢是歷史形成的。由于中央和地方各級政府的衛生投入一直集中在城市，社會醫療和救助制度建設的重點也在城市，城市人口享受著衛生服務的優先權。而在20世紀90年代末占全國總人口70%以上的農民，卻只享受了政府對衛生事業總投入的20%。“重城市輕農村”、“重醫療輕預防”、“重效益輕人才”的思想，使農村公共衛生體系缺乏可動員的資源。主要反映在農村公共衛生投入嚴重不足、農村基層公共衛生設施落后以及農村基層公共衛生隊伍素質低下等方面。另外，農村在面臨著急性傳染性和慢性非傳染性疾病雙重威脅的同時，還面臨著地方病、寄生蟲病等疾病的威脅，再加上農村三級醫療預防保健網的破損，農村流動人口的增加，更進一步加大了傳染性疾病控制的難度。

齊齊哈爾作為農業大市、農村經濟欠發達地區，新農村建設的各項任務十分繁重，尤其在公共衛生體系建設上更為突出。目前，全市縣級綜合醫院30所、縣級疾病控制中心13個、縣級婦幼保健機構11個、鄉鎮衛生院146個，縣、鄉總床位數4779張，共有醫療技術人員7562人；村衛生所2529個，從業鄉村醫生4011人。這樣一組數字從表面上并不能看出什么樣的問題，但深入調查就能夠發現，農村三級醫療預防保健網受到了極大削弱，這主要是由于改革開放以來農村醫療衛生領域逐步走向市場化，鄉鎮衛生院所獲財政補助相對減少，農村醫療人員也不再吃“皇糧”，村級衛生所無基礎醫療設施，要么承包給了個人，要么名存實亡。另外，很重要的一點還是缺少專業衛生人才，醫療服務質量差。大多數鄉鎮衛生院里，中專畢業生占多數，無學歷的衛生人員也不少，由于沒有一個合理的人才機制，現在不少鄉鎮衛生院，存在后繼乏人的現象。這就使得一些沒有行醫資格，不具備行醫條件的人受利益驅動，無照無證行醫，擾亂了正常的醫療市場秩序，損害了人民的身體健康，也阻礙著農村醫療衛生事業的健康發展。當前，最突出的一個表現就是醫療費用的迅速攀升，超過了農民實際平均收入的增長幅度。有關資料顯示：我國從1990年到1999年，農民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長2.2倍；同期醫療費用由人均484.2元增長到了2970元，增長了6.2倍，齊齊哈爾市的增長比例也大體如此。醫療費用的大幅度上漲，給原本貧困的農民造成了更加沉重的經濟負擔。農民陷入了不敢生病、不能生病但又往往多病的困境。他們迫切需要一個完善的醫療保障，以保證最基本的衛生健康。

二、新農村公共衛生體系建設的發展定位

有關專家認為，下一步我國農村公共衛生體系建設應著力解決好兩個問題：一是轉變管理模式，深化公共衛生服務體系改革，處理好預防與醫療的關系；二是在增加政府投入的同時，完善公共衛生服務補償機制，提高資金使用效率和服務效率。這方面，近年來不少地方都進行了積極的探索，其中有三種模式我認為很值得研究和借鑒。

“宿遷模式”：實行醫防分離，建立獨立的農村公共衛生服務體系。其主要做法是：醫療機構，管辦分開。鄉鎮衛生，醫防分設，醫衛分離；公共衛生，重點加強；衛生監督，綜合執法。即：改變鄉鎮醫防合一體制，建立“一鄉兩院”(鄉鎮衛生院和鄉鎮醫院)新格局；鼓勵民資進入醫療領域，建立社會辦醫新機制；進行衛生監督執法體制改革，強化衛生行業依法管理職能(重點是將衛生系統內原屬于醫政、防疫、婦幼保健等部門的監督執法職能集中起來，實行綜合執法)；加大投入，加快公共衛生服務與醫療保障體系建設。主要是實施“521”工程，即建成市級五大中心(疾病預防控制中心、傳染病防治中心、公共醫療衛生救護中心、婦幼保健中心、血液采供中心)和市、縣、鄉、村配套網絡，完善兩大監督體系(醫療衛生和藥品監督體系)和一個醫療保障體系(城市職工醫療保險和農村新型合作醫療制度)。

“洛川模式”：通過籌資和支付機制創新，實行基本衛生服務統籌，打捆提供農村公共衛生和“小病”治療服務。基本衛生服務統籌簡稱小統籌，以區別于新型農村合作醫療以大病為主的大統籌，其目的一是探索幫助農民解決預防保健和小病醫療問題的有效辦法，并與大統籌互補；二是試圖通過促進農民合作組織的發展和建立更加靈活的農村衛生機構運行機制，對農村基本醫療衛生服務體系的組織結構和治理結構進行重組。主要做法是：建立村、片、鎮三級農民醫療合作社；建立社區衛生服務站和服務中心；以鄉鎮社區為統籌單位，組織農民以戶為單位自愿繳費建立統籌基金(每年每人10元)。

“贛榆模式”：又稱“滾動籌資”的合作醫療新型收費模式。概念是：農民在報銷醫藥費用時，本著知情自愿的原則，用報銷所得的費用向所在鎮合管辦預先繳納該戶次年參合資金的制度。也就是“先受益，后續保”，通過實現大病大受益、小病小受益、無病也受益，增加農民的信任度。該模式的成功，被歸功于鎮村衛生組織一體化管理。即鎮村融為一體，衛生院院長成為村衛生室的實際法人，實行行政、人員、財務、藥品統一管理。這樣，把鎮衛生院和村衛生室這一對潛在對手變成合作伙伴，有力地促進了各項基層衛生工作的深入開展。

我們通過逆向分析也能夠看到，各模式的運作都有其前提條件，比方說農村醫療衛生資源的全面調整，政府從醫療領域全面退出轉而投入公共衛生領域，普遍實施有較大難度；小統籌試點缺乏可持續發展的經濟基礎等等。但就其發展定位上來講是極具現實意義和歷史意義的。

三、重建農村公共衛生體系的幾點想法

綜合各地的實踐和經驗，重建農村公共衛生體系應重點考慮自身發展的實際。從齊齊哈爾的現實來看，采取設立相對獨立的公共衛生服務體系，同時讓醫療機構承擔相應的預防職能，所需經費由政府籌資保障(也就是“宿遷模式”)較為合適，即：公共衛生服務由政府提供，而包括大小病在內的醫療服務通過完善醫療保障制度來提供，但醫療保障制度的補償辦法要鼓勵農民和醫療機構充分開展預防保健等公共衛生活動。 轉貼于

1.改革和完善農村公共衛生資金的投入機制。農村公共衛生改革應該改變以往對服務提供方的不按績效補貼的方式，改變財政養機構或人員的方法，制定公共政策補貼需求方的可操作性政策。一方面，建議改革農村公共衛生資金投入方式，對部分政府能夠承擔群眾受益明顯的純公共品，實行免費服務，以發放“公共衛生服務券”的形式，對承擔機構實行定向補助。“公共衛生服務券”是政府對符合一定資格的人群發放的衛生憑券，持憑券可到公立或私立的衛生機構預防保健就醫，費用由政府支付；農村居民可以拿公共衛生服務券去消費，政府為公共衛生服務券籌資，并通過非營利性的機構來管理，將資金直接補到需方從而提高資金的使用效率。另一方面，引入非政府組織資本解決農村公共衛生建設資金缺乏問題。改變公立醫療機構單一公有制的產權結構，采用多種靈活方式吸引社會和民間資本進入農村公共衛生建設領域。既可以以合資入股方式進行產權制度改革，也可以以設備租賃收入分成等方式吸引民間資本。這樣既解決了公立衛生機構的發展資金問題，又可以解決公立衛生機構效率低下、成本虛高等弊端，有利于提高其市場競爭力，充分發揮其相對于民辦醫療機構在人員素質和醫療水平上的比較優勢。

2.逐步確立新型的農村合作醫療制度。前一階段試點工作的實踐充分表明，農村合作醫療為基層農民群眾提供了良好的醫療衛生服務，發揮了積極作用，解決了農民看病難、看病貴的問題，是加強農村公共衛生工作的有效形式。現階段，當務之急一個是要保持實施辦法及相關政策的穩定性，保持公平公正公開，防止因政策因素導致新型農村合作醫療流產；另一個是要加大監督力度，完善籌資、管理、報銷、審計等環節的監督機制，要讓農民對政策放心，對管理人員放心，對自己享受政策放心。同時，要借鑒“贛榆模式”，積極穩妥地探索農村合作醫療基金的有效經營形式和增值途徑，通過探索入股、信托等方式，使資金增值，促進新型農村合作醫療制度快速發展。此外，目前合作醫療制度能夠承擔的醫療費用還比較低，今后應逐漸建立以縣級或更大區域范圍的“大病統籌”為主的合作醫療保障形式并逐步將商業醫療保險引入農村，充分分散農民的健康風險，并大力促進衛生醫療的市場化改革，加強有序競爭，降低醫療價格，爭取更加徹底的解決農民的醫療保健問題。

3.有針對性地加強衛生扶貧工作。政府應加強對藥品的進貨和銷售環節的管理，減少藥品銷售環節，暢通藥品銷售渠道，盡量避免藥品過多的銷售環節而導致藥價過高的現象發生。對于醫療器械的購買也要加強監管，避免為撈取回扣而使其價格上漲。政府部門要確保農民用藥安全和藥品價格低廉，可以集中招標采購，統一向醫療機構配送，并免收費，逐步形成藥品供銷的一條龍，凈化農村藥品市場，使農民吃上放心藥。此外，在新農村建設進程中，我們必須把經濟扶貧與衛生扶貧結合起來，首先解決貧困農村的衛生設施建設與缺醫少藥的問題，并在國家扶貧專款及有關扶持資金中劃出一部分，專門解決貧困農村的醫療扶貧問題。

4.明確各級政府在農村公共衛生服務中的職責。衛生事業的改革和發展離不開政府各個部門的參與和整個社會的支持。現階段，我們著眼于建立農村公共衛生事業投入的長效機制，應積極構筑“四大平臺”。一是領導支持的平臺。把衛生工作真正納入各級黨委和政府的重要議事日程；把衛生事業納入當地國民經濟和社會發展的大盤子通盤考慮，確保經常性財政投入；把衛生工作納入領導干部目標考核。做到配套資金、建設標準、項目管理三到位。二是投入支持的平臺。提高公共財政對公共衛生的支持力度，除確保對衛生事業給予合理的、逐年增長的資金投入外，還要在引進人才和培訓人員、培養骨干上形成常態的、可持續性的人力投入機制。三是政策支持的平臺。建立對公共衛生違法行為的有獎舉報制度，形成公眾參與機制。加強執法相對人的法制教育，強化對有關衛生機構和企事業單位的制約機制。加大公共衛生監督執法力度，依法打擊違法犯罪行為，推動公共衛生依法治理。四是醫療救助的平臺。通過政府投入一部分、社會籌集一部分、醫院承擔一部分的方式，把無法享受到醫療保險的民工、失業人員、自然災害和突發事件中的求助者等困難群體全部吸納到平臺之中，真正使公共衛生體系惠及廣大農村群眾。

[參考文獻]

〔1〕張亮，劉運國.重慶市黔江區農村衛生政策及管理改革案例研究〔M〕.北京：中國財政經濟出版社 ，2007.

〔2〕王紅漫.農村衛生樞紐與農民的選擇〔M〕.北京：北京大學出版社 ，2006.

篇3

1.1研究生生源質量良莠不齊，臨床能力水平參差不齊

近年來，由于我國正進行醫療衛生體制改革，患者自我保護意識不斷增強，醫療糾紛不斷增加，而且研究生無執業醫師資格證，因此無法單獨管床及進行臨床診治操作，從而使臨床技能培訓機會大大減少；此外由于面臨就業困難的壓力，部分內科學研究生在本科實習階段開始忙于考研復習準備，很少參加臨床轉科實習，造成臨床技能水平參差不齊。

1.2研究生人數與教學之間矛盾突出導師指導力度不夠

隨著我國研究生教育體制改革，各臨床醫學專業學位研究生的招生規模不斷擴大；另一方面，由于大多數普通醫學院校的本科畢業生就業困難，考研隊伍不斷壯大，造成臨床研究生人數大大增加。但醫院各科室導師人數有限，故導師單獨指導研究生的時間相應縮短；部分導師由于工作繁忙，不重視科研意識及創新思維的培養。

1.3理論知識教育存在不合理之處

目前內科學專業研究生學生對基礎理論知識學習的積極性不足、學習效率不高，很大原因還是由于傳統的理論教育模式對新時代的學生缺乏吸引力，師生之間交流互動不夠，學生處于被動接受的學習狀態。盡管近年來各高等醫學院校引進多媒體教學，使教學更為生動，易懂，但卻未能從根本上改變固有的教育模式。

2提高內科學專業研究生科研創新能力的策略

2.1積極培養內科學研究生的創新思維

內科學病種繁多、病情多變復雜，這就要求研究生進臨床之前牢固掌握基礎理論知識，培養自己的觀察力和分析能力，對待科研要有嚴謹的態度，善于發現其中的不足和問題，提供對應的看法及應對措施。因課堂教學是培養及提高研究生能力的最基本環節，可以通過采用靈活多樣化的教學形式，如病例討論、專題小講座、學術最新進展報告等，并定期在科室內開展疑難病例討論或專業知識講座，讓研究生多角度、多渠道地掌握好專業理論知識，為今后的科研研究打下扎實的理論基礎。同時導師可以針對性指導學生學習內科學專業相關課程，以本專業學科發展的最新動態為切入點，進行有的放矢講授，讓學生了解當前國內外本專業知識的學術進展，重視本專業發展的國際前沿學習，為今后的科研提供了更多更好的重要依據。向他們傳授查閱參考文獻的方法和技巧，鼓勵他們養成查閱參考文獻習慣，讓研究生可以根據自己的興趣、特點和臨床能力制定相應的研究方向了解自己的科研課題在國內外的進展最新動態，了解目前研究所達水平，從而發現問題、提出問題、解決問題，甚至萌發新的見解。從而使學生更好地掌握基本的科研技巧，熟悉科研設計方法，了解實驗儀器使用注意事項。

2.2創立良好的教學科研環境和創新能力培養機制

內科學專業教師增強自己的教學技術和授課水平，是創立優良的教育教學和科學研究氛圍的前提，教師的職業道德、授課水平、教學技術等都會直接影響研究生課內的教學效果。基于此，對內科學專業教師我們制定了以下要求：

（1）努力增強自身的授課水平和教學技術。作為教師除了提高本專業的基礎理論水平外，應積極參與國內外相關講座、學術交流活動，拓展醫學視野，及時了解本專業最新的知識技術和發展方向，在教育教學和科學研究中向學生介紹更新落后醫學手段；

（2）提高教師的專業外語水平，為適應新世紀醫療科學的發展趨勢，實施雙語教學模式。這不僅能及時更新內科學專業研究的新發現、新方向、新進展，還有利于醫學研究生鍛煉自己的專業英語水平和醫學能力；

（3）研究生多開展研討性課程，采用啟發式、雙向式教學，開展PBL教學法，逐漸培養學生發散性、求異性的獨立思考能力，引導學生發現問題集查閱相關文獻資料，并對相關問題進行展開討論、分析、歸納總結，尋找解決問題的方法，鼓勵學生融會貫通，培養研究生科研創新的意識和能力。其次，要建立良好的學術梯隊，加強學術團隊建設，注重培養團隊主義精神。定期組織研究生科研工作匯報例會，要求研究生對目前科研工作作出總結，并提出目前遇到的問題和下一步計劃。不僅對研究生科研工作完成進度起監督作用，而且對科研工作遇到的難題集思廣益。同時也增進導師和學生之間的友誼，增加團隊的凝聚力，促進學術團隊的形成和進步，提高研究生科研創新的能力。此外，為了從根本上改善研究生的學風學紀，建立一個嚴謹、勤奮、認真、負責的學習氛圍，要完善和健全學風建設相關的規章制度，要求老師學生嚴格執行。另外，積極構建競爭機制，強化導師指導小組的實際作用。研究生開展科學研究，并完成相關課題設計及寫作，多基于導師引導下進行，可見研究生開展科研工作與導師主導的科研項目息息相關。一般而言，導師人格魅力、自身能力、學術水平、治學風格、個人修養等對研究生的成長具有十分重要的影響作用，故必須要重視導師素質、能級建設。嚴格進行導師選拔，構建招生遴選機制，每年管理部門向學生進行導師問卷調查表發放，要求其定期開展學術研討會，強化與研究生的交流，并予以學術指導，拓寬研究生視野，強化實際操作技能鍛煉，培養其協作能力。

2.3提高內科學研究生的學術理論水平與臨床實驗研究能力

要想加強內科學研究生的科研創新能力，首先要重視學術基礎理論知識的積累，進而增強實驗研究能力。具體而言，主要表現在六個方面：

（1）明確科研理論，把握實驗技能。在研究生培養期間，務必要時研究生明確研究方向，掌握國內外現狀。考慮到內科學研究生的培養主要通過課題而進行，故在某一課題研究過程中，研究生必須要了解科學研究原理及實際方法，涵蓋課題選取、方案設計及實施等步驟，同時經由形象化實驗工作明確實驗技術。故研究生選課后應從研究方向出發。針對在校理論學習而言，內科學研究生維持1年的時間，故在必修課選擇時應從未來研究方向出發，合理進行選修課程的選擇，同時兼顧純理論及實驗操作課程學習；

（2）重視綜述書寫。內科學研究生待明確研究方向后，應認真查閱相關文獻，撰寫成綜述。經由綜述書寫可促使其明確自身所研究內容現狀，基于此前提下提出自身設想，并于今后科研活動中進行驗證，及時發現學習問題，并予以改進；

（3）重視科研課題選擇。基于導師引導下，內科學研究生應對研究課題選擇持認真態度，予以詳細設計，進行開題報告書寫。為提高選題新穎性及創造性，應強化標書學習，進行全面性查閱，并對相關文獻進行復習，明確自身研究課題主要內容，強化理論及實驗操作準備工作；

（4）構建內部有效學習機制。強化內科學研究生定期學習，重視其相互交流。重視內科學研究生間的溝通與交流，構建共同學習機制，譬如可通過專題理論學習、座談、實驗室操作等形式進行，進而實現互相促進目的；

（5）提高對外交流參加積極性，重視課題申報與研究工作的參與。內科學研究生應參加講座、學術會議等活動，重視對外學術交流，打好專業基礎。明確臨床最新進展；條件允許下可出國學習，參加學術交流與學習活動，接受專業培訓。同時，研究生應重視課題申報與研究工作，將理論付諸實踐，及時發現并解決實際操作中的問題，為今后科研工作積累經驗。此外，內科研究生必須要樹立科學的學習、科研態度，增強自身培養逆向型思維能力，積極采用新型技術或手段調整策略，進行全新的探索，提高自身發現、分析及解決問題的能力；堅持實事求是，敢于突破前人研究，并對醫學倫理持尊重態度，樹立科學的價值取向，促進醫學技術可持續發展。

2.4增加內科學研究生的學術交流幾率

對國內外本專業相關的學術交流會要加以重視，便于擴大交流的同時了解本專業在各國新的研究動態和方向，擴大技術交流與合作，鼓勵研究生大膽向國內外專家發表自己的學術觀點，從而拓寬學術視野，啟迪智慧，提高創新能力。其次在研究生畢業課題進行到一定階段時，導師可以要求研究生定期對實驗數據進行整理分析，掌握課題進展，歸納課題成果，按照相關雜志期刊要求撰寫成文并發表，參加內科學專業為主題的研究交流會議，培養學生獨立完成課題研究以及撰寫論文的能力。同時，鍛煉學生的外語能力，隨著知識全球化、教育全球化的發展，隨著我國醫療衛生事業的興盛，研究生只有掌握了良好的英語聽、說、閱讀、寫能力，才能融入到國際醫學界里，吸收先進的醫學知識，進行國際醫學交流，也是我國醫學衛生事業與國際接軌、不斷發展的需要。因此實際的科學研究教學中，建議學生學習背誦本專業優秀SCI論文，定期進行最新專業文獻的研究討論，組織學生參加英語學術交流講座，輔導學生撰寫英文文章，全面提高學生英語的聽、說、閱讀、寫能力以及專業英語能力。

篇4

[中圖分類號] R197.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2014）06（a）-0154-05

Difficulties and countermeasures of community healthinstitutions in the new period

HU Yang

Fuwai Cardiovascular Disease Hospital of the Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China

[Abstract] With the deepening of Chinese health system reform, community health institutions develop rapidly, but as part of the medical and health service system, there are still many difficulies to break through the institutional obstacles, must reform to promote the basic health service fairness and accessibility. This paper analyzes the current difficulties that the community health institutions are facing, and puts forward the policy suggestions from both national level and community level. From the national level, to strengthen the top-level designand to overall coordination, to focus on creating the hierarchical diagnosis and treatment system, strengthening the construction of talent team and health informatization, adjusting the current grassroots-level drug policies, fully considering the regional actual situation and difference in population layout; from the community level, to encourage community health institutions to explore and practice actively, to transform the service mode, and to continuously improve service ability under the condition of current.

[Key words] Community health service; Hierarchical diagnosis and treatment; Community talent; Informatization; Drug policy

2009年深化醫藥衛生體制改革以來，我國社區衛生服務發展和改革力度不斷加大，在機構建設、能力提升、服務模式轉變和運行機制改革等方面取得顯著進展，社區衛生服務機構服務量快速增加，社區衛生服務機構在城市衛生服務體系中發揮著越來越重要的作用[1]。但是，由于缺乏頂層設計和政策支持，社區衛生服務機構作為整個醫療衛生服務體系的組成部分之一，“單兵突進”難以沖破體制機制障礙，當前在分級診療、人才培養和激勵、藥物政策、信息化建設等方面存在許多困難和挑戰，同時國家在政策設計中沒有充分考慮中西部邊遠地區和流動人口的實際情況，這些都將嚴重影響社區衛生服務機構可持續發展。

1 社區衛生服務機構發展面臨的困境及其原因分析

1.1 社區首診、雙向轉診和分級診療難以實現

從患者的角度看，一方面由于患者對社區衛生服務水平不夠信任，不愿意到社區首診或轉回社區康復治療[2]，另一方面，由于現行醫保制度允許患者自由選擇醫療機構就醫，患者一般傾向于直接到技術水平較高的二、三級醫療機構就診。

從醫療機構的角度看，各級醫療機構尚未形成合理分工格局和利益共同體，仍處于無序競爭狀態，存在“上轉難”和“下轉難”，一方面由于患者的“自由就醫”狀態，大醫院不缺患者，社區上轉的患者在大醫院基本沒有綠色通道，仍要和其他患者一樣排隊掛號，很難預約；另一方面是大醫院因趨利動機，即使是社區能處理或可在社區康復的患者，也很少主動將其轉回社區[3]。

從管理者的角度看，還沒有制訂出強有力的關于社區首診、分級診療的規范和措施，也缺乏強有力的關于價格、醫保、用藥等方面的引導政策。

1.2 人才引進難，留住難

1.2.1 工作量大、收入待遇低醫改以來，社區衛生服務工作量快速增加，工作內容也不斷補充和細化，醫務人員工作負荷加大，但收入并沒有較大改善。以北京某社區衛生服務中心為例，醫生人均門診量已接近北京市三級醫院平均水平，而其人員核定的年收入只有三級醫院的一半，收入低成為社區衛生人才招聘和引進的最大障礙，社區衛生機構人才隊伍建設后勁不足。

1.2.2 職業發展路徑不清晰社區醫務人員普遍感覺社會地位低于大醫院的醫務人員，缺乏良好的個人職業發展前景和業務上升空間。在職稱評定上，考核內容與社區衛生機構的功能定位和服務內容不符，往往和大型醫院一個標準，社區醫務人員職稱評定處于劣勢，造成晉升難。職稱晉升難也是基層醫務人員面臨的一個突出問題，往往在外語、科研、論文等方面很難達到要求。

1.2.3 缺乏有效的激勵機制目前實行的績效工資制度，用于獎勵性績效的工資額度極小，靈活性差、激勵性不強，難以調動醫務人員的積極性，長此以往必將影響社區服務的供給及質量。

1.2.4 不發達地區基層醫療衛生機構專業技術人才缺口大在中西部等經濟條件落后地區全科醫生、醫護人員、檢驗、放射等專業技術人才缺口大，現有衛生機構專業技術人才力量不能滿足醫療業務和公共衛生工作開展的需求。不少社區衛生服務機構因為缺乏專業技術人員，國家配置的X線機、B超機、自動生化儀等新設備長期閑置。由于缺乏有效的監督考核機制，目前的人員培訓也常常流于形式。人才問題成為制約衛生事業可持續發展的瓶頸。

1.3 信息化建設薄弱，形成居民健康信息“孤島”

目前絕大多數地區的居民健康檔案信息還沒有在區域內聯網，醫療機構之間不能信息共享，居民健康檔案的使用仍局限在社區衛生服務機構內部，居民健康信息碎片化問題突出。在社區衛生服務機構，同一個體的健康檔案、兒童計劃免疫、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理以及慢性病患者等內容分散在不同的信息系統中，信息沒有整合到一個平臺上，造成居民健康檔案信息與針對重點人群的健康信息系統割裂。由于地區間沒有建立起健康信息共享平臺，當人口在地區間流動時，流入地和流出地的居民健康信息難以銜接，既往的公共衛生服務利用和診療服務利用信息也隨之“丟失”，造成諸多問題，難以對居民進行全程、連續的健康服務管理[4]。

信息化建設已經成為影響社區衛生發展的重大瓶頸問題，產生這些問題最主要的原因就是信息系統沒有頂層設計和有效整合，各級各類醫療機構的健康信息缺乏有機融合，沒有形成區域性、統一的居民健康信息平臺。事實上，過去幾年許多地區為完成指標，雖然有了較高的建檔率，但健康檔案并不能及時、準確、全面提供居民健康信息，往往閑置不用，無法發揮健康信息化提高服務效率和效果的政策目標[5]。

1.4 現行的藥物政策存在諸多問題，難以滿足社區居民醫療保健需求

1.4.1 社區只能使用基本藥物的政策亟需調整國家基本藥物制度實施以來，在確保居民基層用藥、降低藥費方面發揮了重要作用，但是從各地的反應來看，基本藥物的種類難以滿足居民基層用藥需求，也難以實現引導居民到基層就診的目標，國家和各地不斷擴大基本藥物的種類。各地實踐表明，我國目前社區只能配備和使用基本藥物的政策不符合實際情況，無法實現其政策目標[6]。此外，基本藥物目錄和社保報銷目錄由不同部門制訂，兩者不銜接，一些地區基本藥物目錄中的部分品種并沒有納入社保報銷目錄，嚴重影響了基本藥物的使用。

1.4.2 藥品供應保障、招標采購、使用報銷等政策存在問題在社區一些常用藥、廉價藥經常難覓蹤影，長期處于斷貨狀態。主要原因是集中招標采購過程中，企業之間惡性競爭壓低藥價，導致企業對中標價過低的藥品不再生產，而監管方也沒有有效措施保障這些基本藥物的供應。另一個突出的問題是，二、三級醫院用藥目錄和基層社區機構用藥目錄不銜接，同一個通用名的藥，不同級別醫療機構使用的是不同廠家的藥品。在社區常用藥買不到，買到的藥還和大醫院的不一致，對此社區居民尤其是慢性病患者反映強烈[7]。

1.5 針對社區衛生服務機構的政策沒有充分體現地區和人口布局差異

1.5.1 中西部邊遠地區基本公共衛生服務成本高，衛生基礎設施條件較差受當地經濟社會發展、自然地理環境以及人文環境等多方面因素的影響，在社區衛生服務機構開展服務時，存在一些特殊的困難和問題。一方面，基本公共衛生服務成本高、難度大。中西部一些地區往往地廣人稀、環境惡劣，交通條件差，人口密度小[8]，在這樣的條件下，這些地區的社區衛生服務機構與中、東部等其他地區開展相同的公共衛生服務項目，付出的人力、物力成本明顯偏高，按照每年人均30元的相同標準撥付公共衛生服務經費明顯不合理，嚴重影響了這些地區基本公共衛生服務的有效開展，群眾也難以及時享受到與其他地區同等水平的服務。而且由于服務半徑大，在公共衛生服務方面，人均服務時間長，工作量大，現有醫務人員數量不能滿足需要，編制總體偏緊。另一方面，衛生基礎設施條件差。在這些地區，地理、氣候、自然災害頻發等因素造成房屋使用壽命短，危房形成率高，基層醫療衛生機構業務用房建設和維護成本高。但國家的建設項目往往是統一建設標準和投資額，較少考慮這些差異，致使一些機構的建設壓縮了建設面積或降低了建設標準[9]。一些建設項目沒有考慮到當地取暖、用水的實際情況，取暖、用水等生活設施嚴重滯后，造成職工住宿難、用水難、生活難等問題，條件十分艱苦，不利于職工隊伍的穩定。

1.5.2 在流動人口較多地區開展基本公共衛生服務的經費不足基本公共衛生服務規劃和相關服務規范中沒有明確為流動人口提供服務的具體要求和規定，社區衛生服務機構在為流動人口提供服務中往往存在資金不足的問題。目前，基本公共衛生服務經費由中央和地方各級政府共同負擔，中央是按照常駐人口下撥基本公共衛生服務經費，但是由于地方政府的配套補貼標準不一，有些地區按照常駐人口撥付，但也有很多地區按照戶籍人口撥付，通常沒有考慮流動人口的經費補助，所以社區衛生服務機構沒有為流動人口提供基本公共衛生服務的積極性和主動性。

2 促進社區衛生服務機構發展的對策和建議

深化基層醫療衛生機構綜合改革、促進社區衛生服務機構健康發展，是黨的十八屆三中全會《全面深化改革若干重大問題的決定》提出的深化醫藥衛生體制改革的重點任務之一，也是深化醫改“保基本、強基層、建機制”的重要內容。要實現到2020年人人享有基本醫療衛生服務的目標、建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，必須加快改革，解決制約社區等基層衛生服務機構發展的問題，促進基本醫療衛生服務公平、可及。總的來說，要在國家層面頂層設計，抓住重點、統籌協調，主要是建立分級診療制度，加強人才隊伍建設和信息化建設，調整完善基層藥物政策，充分考慮各地區實際情況和人口布局差異性等情況進一步完善政策等；同時，也要鼓勵社區衛生服務機構在現行條件下，積極探索和實踐，轉變服務模式，不斷提高服務能力和水平。

2.1 建立分級診療制度

有效的分級診療制度可以讓社區和醫院實現優勢互補，不僅能夠使患者在最短的時間內得到及時、有效的救治；還可以降低患者的醫療費用，節省醫療保險統籌資金。

2.1.1 盡快制訂規范、完善的分級診療制度明確各級各類醫療衛生機構的職能定位，建立嚴格的分級診療標準和辦法，規范轉診各方的權利和義務，逐步形成法律強制力。綜合利用醫保、價格等激勵約束政策和信息化手段，促進患者有序流動[10]。

2.1.2 根據地區實際情況，探索大醫院與社區醫療衛生機構形成醫聯體的有效實現形式不能把醫聯體作為大醫院進行市場分割和牟利的手段，更不能把社區作為大醫院的門診部，而忽略公共衛生服務的提供。要使醫聯體成為醫療服務和醫療技術的聯合體，通過大醫院技術支持、人員培訓，轉診、醫聯體內醫務人員多點執業等方式，帶動社區衛生服務水平提高和可持續發展，把患者盡可能留在社區就診[11]。配合醫療聯合體的建立，理順行政管理體制，進行醫保支付制度改革，如對醫聯體實行醫保總額預付等，促進醫療機構主動分級診療，有效控制費用。

2.1.3 及時對社區衛生服務機構的數量、結構和規模進行調整隨著分級診療制度的逐步建立，社區衛生服務機構的服務量必定快速增加，而且隨著城鎮化的推進，城市人口數量、布局也在變化，要統籌規劃，對現有醫療服務體系結構進行調整，控制大型醫療機構的數量和規模，適度增加社區衛生服務機構的數量。

可以探索以省或地級市為單位開展試點，在地方立法、編制、人事、定價、醫保等方面給予試點地區更大自，鼓勵地方大膽探索社區首診、分級診療的實現形式和有效方法，逐步形成強制基層首診。

2.2 打造高水平的衛生人才隊伍

要使社區衛生服務機構成為居民健康的守門人，實現社區衛生服務首診制，高素質的人才隊伍是關鍵。

2.2.1 進行人事制度改革理順與財政、人事、編制、社保等部門的關系，合理界定職能分工，建立社區法人治理結構。實行社區中心主任年薪制，進行年度績效考核。打破社區機構用人在編制等方面的政策限制，賦予社區中心主任充分的管理權和用人自，合理設置崗位和人員，實現有效開放的人員進出制度，真正做到養事不養人。

2.2.2 改善社區醫務人員待遇縮小社區與大醫院醫務人員收入差距，使收入水平和服務價格體現醫務勞動價值，建立薪酬合理增長機制，發放基層工作津貼，對到艱苦邊遠地區工作的全科醫生發放特崗津貼，提供周轉房等。

2.2.3 完善激勵機制，加大分配改革力度完善績效考核辦法，研究建立科學的績效考核指標體系，依據服務質量、服務數量、費用控制和居民滿意度情況考核，實現多勞多得、優績優酬[12]。對超負荷完成工作量的，應在科學測算基礎上對社區醫務人員給予相應勞務補償。

2.2.4 拓寬社區醫務人員職業發展路徑建立社區衛生技術人員職稱晉升單獨考評體系。提高社區衛生服務機構高、中級職稱人員比例，增強基層對人才的吸引力。在執業醫師資格考試和專業技術職務晉升方面對中西部地區給予政策傾斜。可考慮調整考試內容，如對執業助理醫師，重點考察其公共衛生技能和常見病、多發病臨床處置能力，減少對理論、機制和疑難雜癥治療的相關內容。也可將執業（助理）醫師分為兩個類別，醫院類別和基層醫療機構類別，在考試內容、錄取標準等方面進行調整，并限定執業機構類別。

2.2.5 創新人才發展模式，提高社區全科醫生服務能力和水平一是依托醫學院校，建立社區衛生服務機構教學基地，通過帶教全科醫學和社區護理的本科生、研究生，起到“教學相長”的作用，促進中心社區衛生服務水平全面提升。二是開展全科醫學科學研究工作。單獨設立社區衛生科研基金，促進各項適宜技術的研究和應用。鼓勵社區醫務人員積極參與科研申報和教學工作，將科學研究中取得的成果運用到工作中，以科研項目的開展提升社區衛生服務品質和進行持續質量改進。三是開展多種形式的培訓和繼續教育。組織全科醫生定期到三甲醫院接受臨床技能的輪訓，聘請專家顧問團隊，通過專家帶教提高全科醫生診療技能。

2.3 加強社區信息化建設，提高服務質量和管理效能

社區衛生信息化建設是促進社區衛生服務發展的重要支撐和保障，甚至發揮技術引領作用。

2.3.1 要實現較高層面的信息系統整合，打造區域性的社區衛生信息平臺統一標準、整合資源、逐步實現區域內社區衛生服務機構、醫院、專業公共衛生服務機構的互聯互通，信息共享。有效整合居民的健康信息、預防保健信息、診療信息、醫保信息等于一體。

2.3.2 實現居民健康檔案信息化居民健康檔案是實施社區居民健康管理的重要基礎，必須動態維護居民健康信息，不斷進行補充、更新和完善，這樣健康檔案才能真正有利于醫生的診療工作和對患者有效的健康管理，也才能真正調動醫生和居民維護健康的檔案的主動性。

2.3.3 通過信息化技術加強管理將服務內容、服務流程、服務收費、醫生行為監管等有機融合，使信息化成為重要的管理手段。特別重要的是，要充分利用信息化，建立完善的醫療服務質量、數量等醫療行為數據庫，并據此測算和決策社區衛生服務機構的經費總量和員工績效工資。

2.4 進一步完善藥物政策

針對基本藥物目錄滿足不了居民基層基本用藥的問題，我們有必要調整完善現行的藥物政策。

2.4.1 完善國家基本藥物制度基本藥物目錄不是醫保報銷目錄，基本藥物應該是政府免費提供的公共產品，具有社會保障功能。建議參照國際經驗，調整目前的國家基本藥物目錄（包括成人基本藥物目錄和兒童基本藥物目錄），以不超過300種為宜，對基本藥物實行國家招標、定點生產，簡化包裝并實行統一配送，建立獨立的財政籌資機制免費提供或者實行醫保全報銷。所有基層醫療衛生機構必須配備和提供國家基本藥物。通過財政補貼等激勵政策，促進醫療機構首選基本藥物。建立嚴格的基本藥物使用監測機制。基層醫療衛生機構除了配備國家基本藥物之外，可以根據地區實際情況，適當配備非基本藥物，全部納入基層醫療衛生機構醫保報銷目錄[13]。

2.4.2 對接社區用藥目錄和二、三級醫院用藥目錄要實現分級診療，必須確保患者診療的連續性。將社區用藥和二、三級醫院用藥招標采購平臺合二為一。針對同一種疾病，社區的藥品和二、三級醫院的藥品必須來自同一個廠家，由于治療對象和治療方式不同，可以同一品種不同規格和劑型。

2.4.3 確保基本藥物生產供應實行藥品生產企業和配送企業誠信制度，建立不良記錄避免惡性競爭，對不生產中標藥品或者不配送中標藥品的企業制定嚴厲的懲罰措施。

2.5 充分考慮各地區實際情況和人口布局差異性，在社區衛生服務機構發展上進行分類指導

2.5.1 提高中西部邊遠地區基本公共衛生服務項目經費標準充分考慮中西部邊遠地區衛生發展的獨特性和差異性，根據地區實際情況測算調整補助政策和經費標準，不搞一刀切。根據測算結果適當提高補助標準，加大中央財政支持力度。

2.5.2依據流動人口的流動趨勢，合理配置基本公共衛生資源國家應充分考慮流動人口在流入地的衛生服務需求，明確相關政策措施，在資源配置上向流動人口聚集區域的社區衛生服務機構傾斜，保障流動人口的國家基本公共衛生服務經費，并對為流動人口提供基本公共衛生服務的情況開展績效考核，提高社區衛生服務機構為流動人口開展基本公共衛生服務的積極性。

2.6 轉變管理和服務模式，做好居民“健康守門人”

2.6.1 開展家庭醫生式服務要把社區全體居民作為服務對象，而不僅僅是患者，主要提供基本醫療服務和公共衛生服務，增強服務主動性，做好居民健康管理，隨著社區衛生服務的不斷發展，不斷拓展和延伸服務內容。要實行家庭醫生式服務及慢病管理服務包[14]。鼓勵全科醫生或家庭醫生式服務團隊與社區家庭及慢病患者簽訂服務契約，建立相對固定的契約服務關系，明確服務項目和內容，通過實時家庭隨訪等方式，為社區居民提供連續、綜合、個人化的醫療保健服務，逐步改變群眾就醫習慣，推進社區首診[15]。因此，通過“家庭醫生式”服務健康管理模式能夠取得多贏的效果：實現全科醫生利用社區資源對患者進行連續性、綜合化、個體化疾病和健康管理；建立了良好醫患關系；引導患者進行社區首診；提高了診療效果，節約了衛生資源。

2.6.2 加強社區衛生服務機構與其他機構的合作加強與社區街道辦事處、學校、企事業單位、養老院、流動人口管理站等機構的合作，共同參與社區衛生服務發展和居民健康管理，形成多方參與機制，促進民主決策，共同維護居民健康。

2.6.3 廣泛開展健康教育，增強群眾健康意識健康教育投入小，社會效果好。可根據地區實際情況和風俗習慣，采取多種形式，圍繞健康觀念、衛生習慣、合理用藥以及傳染病、慢性病防控等內容，開展宣傳教育活動，普及健康知識。充分調動各方力量，使健康知識進社區、進學校、進機關、進廠礦、進家庭，使居民更加主動和有意識地維護好自身健康，改變不衛生的生活方式和不健康的生活習慣[16-20]。

總之，社區衛生服務機構是居民健康的“守門人”，在醫療衛生服務體系中占據著十分重要的地位[21-23]。促進社區衛生服務機構發展，為居民提供公共衛生服務、一般常見病及多發病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務是深化醫改的重要內容。針對社區衛生服務機構目前發展過程中遇到的分級診療、人才、藥物、信息化建設等新問題，需要增強改革的系統性、整體性和協同性，把社區衛生服務機構改革納入整個醫療服務體系改革中，統籌規劃，加強財政、人才、編制、醫保、價格等配套政策支撐，逐步解決體制機制障礙，同時加強社區衛生服務機構內涵建設，完善服務功能，使社區衛生服務機構的公益性質得到更加全面的落實，服務水平不斷提高，服務方式更加貼近百姓，居民可就近獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。

[參考文獻]

[1]秦懷金.關于我國社區衛生服務發展與改革的思考[J].中國衛生政策研究，2012，5（3）：1-3.

[2]聶夢溪，李伯陽，張亮，等.我國城市社區縱向連續性衛生服務中存在的問題及對策[J].醫學與社會，2013，26（3）：30-33.

[3]馬曉衡，李燕.發展中的社區衛生服務現狀分析探究[J].中國醫藥導報，2013，10（27）：151-153.

[4]吳妮娜，白波，張曉.北京社區健康管理服務的現狀和發展對策研究[J].中國社會醫學雜志，2013，30（4）：221-223.

[5]王芳，尤川梅，王斌，等.社區衛生服務機構發展中的主要問題剖析――基于社區衛生服務機構績效評價現場預試驗結果[J].中國衛生政策研究，2011，4（2）：34-39.

[6]張晉萍，黃曉光，吳月華，等.某市20家社區衛生服務中心實施國家基本藥物制度前后經濟運行情況的調查分析[J].中國藥房，2013，24（32）：2992-2995.

[7]張國紅，武陽豐.北京市居民對社區衛生服務滿意度的調查及其影響因素分析[J].中國全科醫學，2013，16（8）：2778-2781.

[8]沈驥，鄭小華.四川省民族地區衛生發展狀況研究[J].中國衛生事業管理，2008，25（1）：4-6.

[9]張媚，肖艷麗，顏丙約，等.四川省民族地區政府衛生投入情況調查分析[J].中國衛生經濟，2012，31（6）：11-13.

[10]任長樂，畢芳，張春娜，等.我國社區衛生服務機構的現狀及發展對策[J].中國衛生質量管理，2008，15（6）：84-86.

[11]雷光和，陳琴.公立醫院與社區衛生服務機構的分工協作關系研究[J].中國全科醫學，2013，16（8）：2558-2560.

[12]劉元鳳，荊麗梅，婁繼權，等.浦東新區社區衛生服務中心患者滿意度調查分析[J].衛生經濟研究，2013，（9）：20-22.

[13]王宏銳，石歐敏，李東，等.深圳市社區衛生服務機構基本藥物制度實施現狀調查[J].中國藥業，2013，22（14）：1-2.

[14]秦江梅，張艷春，張麗芳，等.社區衛生綜合改革典型城市慢性病管理現狀及存在問題分析[J].中國全科醫學，2013，16（8）：2621-2623.

[15]朱穎，林偉良，杜麗君，等.社區衛生服務中心家庭醫生隊伍建設的思考與建議[J].中國農村衛生事業管理，2013， 33（8）：873-875.

[16]羅建.健康教育是少數民族地區衛生事業發展的突破口[J].中國衛生事業管理，1989，（6）：362-366.

[17]謝云.衛生宣教在邊遠地區衛生工作中的重要性分析[J].人民軍醫，2010，（2）：26-27.

[18]王春英.社區衛生服務站醫院內感染存在問題及對策[J].護理實踐與研究，2013，10（15）：86-87.

[19]方莉萍，羅玲.風險管理在社區護理中的應用效果[J].護理實踐與研究，2013，10（11）：157-158.

[20]韋微光，黃鳳珍，洪衛輝，等.醫院社區一體化管理對高血壓病患者自我管理能力的影響[J].護理實踐與研究，2013，10（12）：35-36.

[21]吳映玫，謝滿容，黃笑芳，等.實施社區衛生服務屬地管理對兒童計劃免疫管理和傳染病控制的影響[J].中國現代醫生，2013，51（21）：3-5.

篇5

中圖分類號：G642 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2013）14-0005-05

Reseach and practice for the construction

of the vertical compound public heath teaching base

ZHOU Hao

（Shanghai Jiading District Center for Disease Control and Prevention， Shanghai 201800， China）

ABSREACT Vertical compound public health teaching base is a platform integrated with medical colleges， public health agencies， community health service centers and community health service stations. Through multilateral sharing resources， it achieves new community health personnel training mode and community public health service system development.The base broke through the original single student internship structure and made the ‘Five in One’ running mode， including new public health practice teaching， primary appropriate technologies in public health， promoting the development of community family physician system， improving the research of community preventive medicine and primary personnel training of public health. For the area of public health service system， it will promote and deepen the strong leading and radiation effect.

KEY WORDS compound； public health； teaching base

縱向復合型公共衛生教學基地是指醫學院校、公共衛生專業機構、相關轄區內各社區衛生服務中心和社區衛生服務站共同建立的公共衛生實踐教學、科研和社區公共衛生服務一體化的資源共享教學平臺。合作各方在公共衛生人才培養、實踐教學、科研、技術服務與合作、培訓、文化等環節或領域開展全面合作，達成合作協議，進而互相滲透，最終建立起為以人才培養服務為目的，能使各方獲益的可持續的緊密型合作關系。

上海醫藥高等專科學校是上海市教委直屬的一所全日制普通高等學校，擔負上海市社區鄉村醫生、學校保健教師等專業的培養任務。上海市嘉定區疾病預防控制中心主要承擔轄區內疾病預防與控制、衛生監測檢驗與評價、衛生防病信息管理、健康教育與促進、應用研究與指導、技術管理與服務等工作，為嘉定區乃至上海市的公共衛生服務發揮了積極作用。2012年上海醫藥高等專科學校在嘉定區疾病預防控制中心建設緊密型的公共衛生教學基地，將成為上海市農村公共衛生人才培養、相關科研項目研究的一個緊密結合的平臺，對促進區域公共衛生發展、醫學教育發展和新一輪醫改的實施具有重要的推動作用。

1 公共衛生實踐教學基地建設的迫切性

1.1 新醫改對公共衛生人才的需求

在新醫改的背景下，要促進基本公共衛生服務逐步均等化和建立健全基層醫療衛生服務體系，需要大批社區公共衛生人才。因此，要加大對基層醫療衛生人才的引進和現有人才的培訓力度，提高基層醫療衛生服務的水平和質量，使廣大群眾不出鄉村社區就能夠就近得到比較好的醫療衛生服務。

1.2 社區公共衛生人才缺乏

近年來，新發傳染病、突發公共衛生事件發生頻率有所上升，為基層公共衛生人員帶來了新的挑戰[1]。隨著社會經濟的飛速發展，基本公共衛生服務項目逐步增加，社區公共衛生人才尤其是農村公共衛生人才仍然十分匱乏，整體素質亟待提高[2]，鄉村兩級公共衛生隊伍的建設是制約和影響農村衛生發展的關鍵因素。

到2011年底，上海市社區衛生服務中心和分中心有241家，社區衛生服務站670家，村衛生室1 476家，初步形成了縱向到底，橫向到邊的網絡體系[3]。按照標準，每個自然村設立一個村衛生室，每萬人口要配備2?3名全科醫生，由于歷史原因原來鄉鎮衛生院的醫務人員學歷普遍較低，無論數量和質量上都不能達到標準。

1.3 傳統醫學模式根深蒂固

社區鄉村醫生的基本要求是工作團隊具備復合型知識結構、具有強烈的服務意識、有一定的管理能力和創新型的實用專業人員。

目前鄉村醫生作為社區公共衛生人員缺乏現場工作的實踐經驗和能力，組織管理和處理突發公共衛生事件的能力也比較弱。往往重治療而輕預防，人文關懷不夠，難以滿足日益增長的衛生服務需求。厚基礎、寬人文、寬專業、高能力應成為衡量社區公共衛生人才的標準，新時期公共衛生人才必須拓展知識領域，強化社會心理層面的培養。

2 復合型公共衛生教學基地建設的宗旨和意義

上海醫藥高等專科學校和嘉定區疾病預防控制中心充分利用雙方的人力和物力，進行資源整合，在公共衛生教學、現場實踐項目方面進行全面合作。嘉定區疾病預防控制中心提供現場實踐和帶教資源，結合日常防控工作支持學生現場實踐和科研；上海醫藥高等專科學校提供理論指導和教學技術支持，嘗試共同開展公共衛生教學研究與實踐，申報國家、省、市課題并解決公共衛生教學實踐中的難點和問題，為公共衛生實踐教學提供經驗。

公共衛生教學基地建設的宗旨，是改變城市和農村醫療衛生服務體系、積極發展社區衛生服務、加快發展全科醫學、培養適應社會需求，結構合理、德才兼備的專業衛生人才。

公共衛生教學基地建設對于社區公共衛生人才的培養起著非常重要的作用[5]。其不僅是促成醫學教育改革目標的重要一步，更重要的是醫學院校教師參與社區衛生服務和公共衛生專業人員參與教學的雙向人才互動[6]，做到醫學院校和政府、衛生機構在工作中互相促進，共同提高社區人群的健康水平。因此上海醫藥高等學校與嘉定區疾病預防控制中心的教學基地建設符合社區應用型衛生人才培養目標和醫療衛生制度改革的方向。

3 教學基地建設目標

3.1 初期目標

在建設初期的第一階段，實現社區應用型衛生人才的實訓培養。初步探索現場實踐教學合作模式，提高學校與疾控中心的實踐教學能力和帶教水平。通過教學基地的基礎建設和師資人才培養，初步形成符合社區應用型衛生人才培養目標的實訓體系。

在第二階段中，形成新型的公共衛生實訓模式。建立公共衛生科研與公共衛生教學科研項目長期合作關系，實現教學基地在各領域開展全面合作，建立起以人才培養服務為目的，能使雙方獲益的可持續緊密型合作關系。

3.2 中期目標

完成公共衛生實踐訓練教學基地的建設，在此平臺上引領和帶動區域內農村型、產業型、學校型、城市型等社區的公共衛生服務體系的建立和完善，基本實現把基地作為創新公共衛生實踐教學、公共衛生適宜技術下沉、促進社區家庭醫生體制發展、提高社區基層預防醫學科學研究和基層公共衛生人才培養的“五位一體”辦學模式的載體。

3.3 遠期目標

經過幾年的建設，公共衛生教學基地成為鄉村醫生為主的公共衛生實用性人才培養與區域公共衛生服務體系建設緊密結合的新機制、新模式，成為醫藥高等職業教育領域和農村社區公共衛生事業發展領域的一面旗幟。

4 實踐教學基地的結構

4.1 行政結構

以公共衛生教學基地為核心，區疾病預防控制中心為主體，上海醫藥高等專科學校為上級教學分管單位，負責基地教學管理，并下撥基地建設經費和經常性教學經費；嘉定區政府為行政主管部門，負責基地的行政管理，并根據上海醫藥高等專科學校下撥的經費數額，從政府財政中同等配套下撥教學經費；教學基地以區疾病預防控制中心為主體，接受上級部門的行政管理和教學管理，實施公共衛生的相關教學任務，完成相應職能；下屬公共衛生教學分基地由鄉鎮社區衛生服務中心和相關社區衛生服務站組成，接受基地管理，完成各項教學任務。

4.2 教學管理體系結構

4.2.1 教學委員會

教學工作委員會由上海市教育委員會、上海醫藥高等專科學校、嘉定區政府、教學基地的專家組成，是對上海醫藥高等專科學校教學基地工作和管理進行指導、評議和決策的組織機構。

4.2.2 教學基地

教學基地設主任和副主任，由嘉定區疾病預防控制中心領導擔任基地主任，上海醫藥高等專科學校教學副校長和疾病預防控制中心副主任分別擔任基地副主任。負責制定上級指定的教學計劃，并調配資源進行公共衛生實踐教學的實施。

教學管理辦公室組織制定和實施學期教學工作計劃、檢查督促各專業教學計劃的執行；負責教師的業務考核，業務培訓計劃；負責每學期開課計劃的審查，制訂課程表、考核日程表，負責教室的管理和調度，編排教學日歷；組織教學質量評估和教學經驗交流活動，研究解決教學中出現的問題，負責查處教學質量事故。

各專業教研室有慢病、防疫消毒、性病結核、病媒寄防、健康教育、免疫規劃、環境疾病防治、學校衛生、微檢和理化10個教研室，各教研室設主任1名，教學干事1名，負責具體的教學管理工作，縱向教學管理延伸到教學分基地的專業條線。

4.2.3 教學分基地

教學分基地由鄉鎮社區衛生服務中心主任擔任分基地主任，基地的教學分管主任擔任分基地副主任，下設教學辦公室，該辦公室主任和教學干事負責執行基地下發的教學工作任務，在基地專業教研室的指導下，督促相關執行人員完成教學任務。

5 教學基地建設的資源優化和利用

公共衛生教學基地的建設中，多元的資源配置和優化是基礎性力量。

5.1 多元資源的來源

在公共衛生教學基地建設過程中，資源有來自于上海醫藥高等專科學校的教學管理體系的管理資源，包括鄉村醫生的培養、教學計劃、教材、師資、學生、教學經費等；來自地方政府的行政管理資源，包括行政管理體制、財政經費等；來自疾病預防控制中心的區域公共衛生管理資源，包括預防醫學業務研究、指導、國家實驗室檢測等；來自社區衛生服務中心的社區公共衛生服務體系的管理資源，包括家庭醫生制度實踐、社區公共衛生專業人力資源、社區基層行政管理等。這些資源都具有獨立和稀缺的屬性。

經過在教學基地建設的平臺管理，把這些資源通過公共衛生實踐教學并帶動區域公共衛生發展的機制把有限的資源合理分配到社區公共衛生服務體系中，以實現資源的最佳利用，即用最少的資源耗費，獲取最佳的鄉村醫生培養和社區公共衛生發展的效益。

5.2 優化資源配置

5.2.1 醫學高校與地方政府對公共衛生教學基地建設的共識

上海醫藥高等專科學校和嘉定區政府簽訂公共衛生教學基地共同建設協議，建立合作框架，共同管理和投入建設經費，依托上海醫藥高等專科學校的先進辦學理念和雄厚的師資力量，把教學基地建設成具有上海特色的公共衛生人才培訓和帶教的基地，逐步向社區基層進行輻射，緊密配合醫改，帶動基層社區衛生服務人才的培養，促進區域的各項公共衛生工作的全面開展，做到市郊一流，上海一流，乃至全國一流。

5.2.2 公共衛生專業機構和社區公共衛生服務資源在教學基地框架中的整合

疾病預防控制中心作為區域性的公共衛生機構，擁有資源主要包括國家實驗室檢測技術和能力，疾病預防與控制技術和能力，環境衛生監測檢驗與評價技術和能力，衛生防病信息管理技術和能力，健康教育與促進技術和能力、預防醫學應用研究，指導與服務能力。

社區衛生服務中心作為鄉鎮社區的公共衛生服務機構，擁有為社區、家庭和居民服務提供常見病、多發病、慢性病的預防、保健、診治、管理、院前急救、婦幼保健、理療康復、老年保健、臨終關懷、健康教育咨詢的技術和能力。

以上區域公共衛生機構均具備區域內的公共衛生相關資源協調功能，向上，依靠上級政府、上級公共衛生機構和醫療機構協調資源；向下協調社區衛生服務中心管理資源；并且具備區域內橫向協調和整合資源的能力。公共衛生相關資源得到了教學體系的規范和整合，使得公共衛生的實踐教學在教學目標的規范下取得在內容、方法、技術理念等方面的規范，在帶教醫學生進行預防醫學實踐的同時，帶動公共衛生服務體系的發展。

5.2.3 教學基地建設與社區公共衛生服務體系建設的共贏

項目建設基地以項目為載體，確保對基層社區衛生服務體系發展的強力支撐。這些項目主要包括1+N導師制、農村社區乳腺保健推廣、企業職業衛生服務體系調查、農村社區糖調節受損狀況與干預、農村社區職業衛生調查、農村社區健康教育方法研究、農村社區手足口病綜合防控模式探索、農村社區心腦血管疾病趨勢分析、社區公共場所重要病媒生物與病原體關系研究、農村中小學病媒生物健康教育模式等系列項目。

人才培養 在公共衛生實踐教學過程中，教師的專業素質、教學能力直接影響著醫學人才的培養質量[7]。為了探索一條有效培養教師的途徑，教學基地制定了《教學基地教師選拔、培養、考核暫行辦法》，鼓勵公共衛生專業人員參與部分課程教學，在教中學，在學中教；安排合格教師作為畢業論文指導老師；選派符合要求的人員參加上海醫藥高等專科學校的衛生法學、預防醫學等公共衛生學科的課程教學。

1+N導師制 由一名導師帶教多名專業人員，以項目為抓手，從項目開展、科研指導、成果結題，實行一體化、全程捆綁式教學。教學基地管理層對實施導師制的團隊進行全程管理和督導。目前，導師制團隊由六名導師和十八名學員組成，一共有六個團隊，分別是公共衛生管理、社區健康教育、社區慢病、社區職業衛生、社區病媒生物和社區傳染病控制，目前已經完成1年的帶教，公開二十余篇。

學科建設 根據嘉定區的區域和衛生資源特點，對社區基層的病媒生物學科作為三年發展的重點學科，將其分為兩個層次：學科帶頭人、研究方向、發展規劃、資金投入為第一層次，而學術梯隊、人才培養、科技開發、學術交流為第二層次。從整體上構成了一個公共衛生教學基地的學科建設的基本結構體系，由此決定了學科的建設規模、發展實力和影響力。

社區衛生發展 在農村型社區，建設了華亭教學分基地；在產業型社區，建設了安亭教學分基地；以及選擇較規范的農村中小學作為學校型社區進行項目實施與建設，取得教學與衛生服務的雙重示范引領作用。

6 公共衛生教學基地建設展望

由上海醫藥高等專科學校、嘉定區政府、嘉定區疾病預防控制中心和多類型社區衛生服務中心共同投入和協調資源，經過一年的實踐，已經初見成效。今后將就各個不同類型的社區衛生服務中心為核心來建設具有專業細分特色的，緊密結合區域社會特點的公共衛生教學分基地，形成在各種不同社區環境、不同人群相適應的公共衛生人才培養和具有特色的公共衛生服務體系，以社區為導向的預防醫學教育體系建設將成為重要的研究課題[8]。

嘉定在全國率先開展助理全科醫師規范化培養，與鄉村醫生培養相結合，推出“3+2”培養模式，讓已有1年工作經歷的年輕村醫進入上海市確立的規范化全科醫師培訓，在公共衛生教學基地的平臺上，經過“3+2”培訓的“科班醫生”走上“鄉村醫生”崗位，將使嘉定區149個農村衛生室的“鄉村醫生”徹底脫胎換骨，鄉村醫生隊伍將由高學歷、年輕化、專業化的“科班醫生”所取代。展示了今后社區基層衛生人才培養的嶄新模式。

上海醫藥高等專科學校在培養實用型農村社區基層衛生人才上取得了寶貴的實踐經驗，所投入的資源將更優化，產生較高的培養效益，學生培養數量和質量逐年上升。在培養目標、教學計劃、教材建設、師資培養等方面將有更高的飛躍。尤其是行業帶教師資的柔性增加，拓寬了公共衛生實訓教學領域的師資建設，是不斷提高教學質量的一個不可忽視的重要組成部分，預防醫學教育教學改革必須加大力度[9]。

嘉定區政府在促進區域公共衛生服務體系建設中奠定了重要的基礎。在公共衛生教學基地的帶動下，人才培養和社區衛生服務互為依托。縱向復合型公共衛生教學基地具有醫學高校、區級公共衛生機構、社區衛生服務中心和社區衛生站縱向復合聯動的結構特征。公共衛生實踐教學首先是教師與學生下沉到社區居民家庭，所以醫學生經過這個平臺訓練后，在社會經歷、心理歷練、社區居民互動等方面都獲得了全新的體驗，獲得了鄉村醫生的角色定位。在宏觀上，表現為患者個體向社會群體轉變，單純醫療向六位一體轉變，間斷性的服務向全程的健康醫療服務轉變，坐堂式服務向互動式轉變，由此為進一步筑牢農村基層衛生網底提供了可行的實施模式。

參考文獻

[1] 王文軍， 張璟， 張春之. 構建預防醫學緊密型教學基地的實踐與探索[J]. 濟寧醫學院學報， 2010， 33（2）： 151-152.

[2] 任光圓， 潘傳德. 基于醫學生全科醫學教學質量提高的社區衛生服務實習基地建設[J]. 全科醫學教育， 2007， 10（1）： 18-19.

[3] 柴宗盛. 上海規模化推廣家庭醫生制 效果與最初設計不符[N]. 東方早報， 2012-07-31（3）.

[4] 楊六成， 羅勤， 吳潔榮， 等. 社區預防醫學教學基地的建設與思考[J]. 現代醫院， 2008， 8（5）： 130-131.

[5] 郭秀花， 王嵬， 郭愛民， 等. 預防醫學專業現場實習基地建設研究與實踐[J]. 中國高等醫學教育， 2009， 23（1）： 72-74.

[6] 唐小江， 趙娜， 鄒飛. 職業衛生教學基地工作之管見[J]. 中國職業醫學， 2007， 34（5）： 441-442.

[7] 李樹平， 段于峰， 鄔賢斌， 等. 醫學高等專科學校臨床教學基地師資培養的探索與實踐[J]. 中華醫學教育雜志， 2001， 31（6）： 824-825.

篇6

醫療保障是關系到全體國民切身利益的民生大事，建立一個覆蓋全體國民的醫療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫療服務，而且對于風險分擔和經濟發展也有著重大的意義。正因為如此，醫療保障事業的發展逐漸成為我國政府民生保障建設的重要內容。理論上，我國的醫療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費醫療與全民醫療保障。全民免費醫療通過稅收籌資，為全體國民提供免費或低收費的醫療服務； 全民醫療保障( 以下簡稱“全民醫保”，注) 則主要通過征收醫療保險費、建立醫療保險制度、輔之以其他制度的方式提供醫療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因為如此，中國究竟應采用何種形式，一直存在廣泛的爭論。

本文結合我國醫療保障發展的制度環境，從比較分析的角度，指出中國醫療保障發展的正確道路是建立一個公平、普惠、多層次的全民醫保體系，而不是建立全民免費醫療體系； 事實上，經過多年的探索，我國的醫療保障體制正在朝這一方向發展，但是，從全民醫療保障的角度與要求來看，目前的醫療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續發展等方面還存在著諸多問題與難點，這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決； 文章針對這些問題與難點進行了分析，并在此基礎上提出了解決這些問題與難點，完善公平、普惠、多層次全民醫保體制的對策建議。

全民免費醫療與全民醫保之比較和區別

一般而言，全民免費醫療是指免除繳費義務，通過稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛生服務提供者向全體國民提供免費或低收費的醫療衛生服務。全民免費醫療使所有人能夠根據治病的需要而非經濟支付能力來獲得醫療服務。最典型的代表是英國的“國家衛生服務制度”( NationalHealth Service，NHS) ，該制度是全世界最大的公共醫療衛生服務體系，服務范圍涵蓋了從預防到康復、從孕檢到臨終護理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫療保健服務，一度被英國標榜為“西方最完善的醫療服務體系”。而全民醫保則是一種覆蓋全體國民的多層次醫療保障體系。全民醫保不僅包括以收入為基礎、由用人單位和個人共同繳費的社會醫療保險這一主體構架，還包括針對少數弱勢群體的社會醫療救助制度以及為滿足多層次醫療需求的補充性商業醫療保險制度。到目前為止，全世界已有近三十個國家通過構建以社會醫療保險為主體的制度達到全民醫保，其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。

在我國醫療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費醫療與全民醫保之間取舍，主要是因為二者都滿足我國醫療保障體制的最初構想。無論是全民免費醫療還是全民醫保都是為了滿足公民的醫療保障權利而做出的制度安排，具有非營利的性質，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問題，改善人民群眾享有醫療衛生服務的條件； 宏觀上，醫療衛生是民生大事，免費醫療和全民醫保都是為了逐步解決醫療保障問題，彰顯社會的進步和發展，從而讓全體國民共享社會經濟發展的成果。從制度屬性來看，免費醫療和全民醫保同屬于強制性醫療保障，主要依靠國家權威，由政府集中領導和主辦，理論上要求將制度規定的人群全部納入醫療保障的體制之內。區別于自愿性醫療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小病； 對參保條件沒有健康上的特殊規定，無論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個人醫療費用的一定比例給予補償。縱觀世界各國的醫療保障體制，以全民免費醫療或全民醫保為代表的強制性醫療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫保制度因保險費負擔過重或個人保險意識缺乏而造成的醫療保障缺失。

然而，全民免費醫療與全民醫保各具特色，將二者進行比較，其差別也是顯而易見的：

從體系特征來看： 第一，兩種體系下的制度類型不同。實施全民免費醫療的國家，醫療衛生制度單一，往往通過建立統一的醫療體系來提供醫療保障服務； 而以社會保險為主的全民醫保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫療保障需求。如，日本的全民醫療保險制度，按照不同職業將居民分別納入到不同的醫療保險組織，整個國家的醫療保險由雇員保險、國民健康保險和老人保健三大部分構成； 德國的醫療保險體系除了包含法定的社會醫療保險以外，還包括私人醫療保險和特殊人群的醫療保險。第二，在發展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費醫療體系從制度設計之初便覆蓋了全體國民，所有基于國民身份的人群，無論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農村地區人群一律享受免費醫療； 而全民醫保的制度設計不可能一開始便覆蓋到全體國民，其覆蓋范圍有一個不斷擴展的發展過程，通常由某一類群體逐步擴大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實現全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費醫療的獲得與個體收入無關，只依據醫療需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫療服務，公平性程度高； 而全民醫保的主體性制度即社會醫療保險制度主要依據是否參保來決定醫療服務的提供與否，再加上區域差異、行業差異、收入差異的存在，在進行具體制度設計之時不可避免地會造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。

從實現條件來看，二者亦有明顯的區別。總體上全民免費醫療要求有更為成熟的實現條件。第一，要以雄厚的財政實力為基礎。全民免費醫療意味著由國家來提供醫療保障的全部費用，這些費用包括建設醫院、引進醫療設施和技術、擴充醫療資源、負擔醫務人員工資以及全國所有患者的就醫費用等，這就要求國家必須有足夠的稅收以保證全民免費醫療制度的運作。第二，要以良好的醫療衛生條件為保障。全民免費醫療易導致醫療服務與醫療技術缺乏競爭性，為保證良好的醫療服務質量，需要各級公立醫院、或簽約的私立醫院都要具備良好的醫療衛生資源，特別要求作為第一層次的社區診所擁有為國民提供基本醫療服務的能力。第三，要以平衡的國民經濟和醫療衛生發展現狀為依托。國民經濟發展不平衡，貧富差距過大，地區醫療衛生資源分配不合理，醫療待遇差距明顯等都是全民免費醫療發展的壁壘。比較而言，全民醫保也有其特殊的實現條件。第一，全民醫保的主體性制度，即社會醫療保險制度需要由“多方買單”，所有具有支付能力的個人和單位都有繳費的義務，從而將國家的財政負擔分散到單位和個人。第二，全民醫保需要通過多層次的醫療保險制度來實現，風險的分擔可以在不同階層、不同地區、不同群體之間進行，以避免醫療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設計上，既要求根據不同的保障人群而有所區別，又要在整體上相互配合，相互補充，有進一步整合的空間。當然，具體的繳費和支付水平應與當地的經濟發展和居民的收入相關。

從保障水平來看，根據各國的實踐經驗，全民免費醫療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫保的保障水平。這是因為實行全民免費醫療的多數是發達國家或者福利國家，強大的經濟基礎和較高的工業化、城鎮化水平是其實現全民醫療保險的前提與必要保障。歐洲發達國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實行全民免費醫療，2009 年，上述國家的醫療費用支出占GDP 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見，發達國家有能力提供一個保障水平普遍較高的醫療衛生制度。與之相比，由于全民醫保體系的子制度比較多，各項具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公費醫療制度的報銷額度在95% 以上，而新農合的報銷額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫保難以達成一個相對統一保障水平。但可以肯定的是，全民醫保經過一定程度的發展之后，其整體的保障水平一定會不斷提高。

我國醫療保障的發展之道——“全民醫保”

全民免費醫療在諸多國家和地區實行，這使得許多國人對其心向往之。究其原因，“全民免費醫療”天生就具有對社會大眾的“吸引力”———人人都希望國家能夠為自己提供免費的醫療服務。然而，世界上并沒有“免費的午餐”； 事實上，根本不存在完全免費的醫療制度，所謂的“全民免費”是相對的。

一方面，免費醫療與其他醫療體制相比，最主要的區別在于醫療費用的來源上。全民免費醫療的資金全部來源于國家及地方的財政，這些主要依靠公民納稅的財政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此，可以說，免費醫療的資金是將醫療保險中參保人繳費換成納稅人納稅。另一方面，免費醫療并非意味著公民不花錢即可獲得免費治療。根據《2010 中國衛生統計年鑒》的數據，在全球 193 個國家的衛生費用支出中，個人衛生支出為零的國家一個也沒有。那些通常被認為向民眾提供免費醫療的國家，如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個人衛生支出占衛生總費用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費的只是基本醫療服務，保險目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費以及較高檔次的醫療服務仍需自行付費。

除此之外，國內少數地區實行的“全民免費醫療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費醫療制度”。真正的全民免費醫療體制不用參保，所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動享有免費醫療。而根據《神木縣全民免費醫療實施辦法( 試行) 》，“未參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員不予享受免費醫療。”另外，神木模式也有各種費用控制方式，門診服務只有在繳納合作醫療保險費后才能免費享受。住院費設有起付線，也有自費的項目，起付線以下費用由患者自付。事實上，“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫療保險制度。鑒于絕對的“全民免費醫療”根本不存在，充分考慮到現階段的宏觀社會經濟條件，我國于2009 年頒布的“新醫改方案”最終摒棄了全民免費醫療的發展路線，選擇了走向全民醫保的戰略方向。我們認為，這是結合多方經驗與現實國情而做出的正確選擇。

首先，全民醫保更加符合我國的財政現狀。一般來講，實行全民免費醫療的國家，政府預算衛生支出在衛生總費用中的比重要高于社會保險制的國家，以英國為例，近年來英國醫療開支占GDP 的 9% 以上，用于 NHS 的預算高達 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊)，可見，全民免費醫療需要依靠雄厚的財政能力為支撐。就目前的國情來看，我國仍處于社會主義初級階段，雖然國民經濟已經有了突飛猛進的發展，但是覆蓋 13 億人口的全民免費醫療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負擔，就像西班牙等部分發達國家一樣，易出現財政負擔過重，財政赤字高漲，免費醫療體制難以為繼的情況。所以說，我國并不具備英、美那樣的經濟實力，“多方負擔”的全民醫保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會盡可能做到公平的分配，使醫療服務可持續發展，只能通過向用人單位和個人征繳社會保險費的基礎上，發展多層次的全民醫療保障，從而滿足公民基本醫療權利的實現。

其次，全民醫保更容易把效率和公平有效地結合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫療衛生服務都劃歸為公共產品由政府提供，那么就不可避免地會出現“搭便車”、高成本、低效率等現象。無論是發達國家還是發展中國家，實行全民免費醫療看似公平性提高了，但是醫療效率問題已然成為醫療保障建設中需要重點關注的問題。個人不付任何費用，肯定會形成大量的資源浪費與低效率，典型的例子是： 英國的醫療服務出現的排長隊現象，等待免費住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區要等待幾個月、甚至幾年，這引起了廣大民眾的強烈不滿。除此之外，看病不花錢還可能造成小病大養，重復醫療，重病患者得不到及時醫治，住院率上升等醫療資源浪費的現象，最終導致醫療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫保通過多層次的制度設計，將各類人群的醫療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統一起來、平衡起來，以最大限度的發揮各類醫療保障制度的作用。全民醫保有利于在實現公平性的基礎上，提高醫療效率，完善醫療服務質量，使醫療資源得到最有效的利用。

再次，全民醫保更加適應各類人群多層次的醫療保障需求。我國經濟、社會發展不平衡、城鄉差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴重等現象，使得我們不能像英國那樣有較為統一的制度環境為社會保險稅的征收提供支持。全民免費醫療差異小、層次少，勉強實行很可能會導致兩種結果：一是財政負擔過重，二是基本醫療保險保障水平普遍偏低，無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此，我國在建立醫療保障體系的過程中，必須設計多樣化的保障制度來適應全社會各類人群多層次醫療保障需求。全民醫保在發展過程中允許多種制度的同時存在，即公費醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度能夠各自保障對應的人群。此外，全民醫保靈活性較強，各地區在貫徹執行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發展情況的制度和政策。事實上，從實際情況來看，我國部分有能力的地區已經直接建立了“二元制”的城鄉醫療保障制度，也有些地區在醫療保險制度以外針對特定人群適當發展醫療救助制度或補充性商業醫療保險。

全民醫保發展面臨的問題與難題

近年來，在中央政府的高度重視下，我國醫療衛生事業取得了長足的發展。可以說，全民醫保的發展方向在我國已經基本確立，我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫療保障”的道路不斷探索。盡管如此，我國目前仍處于體制發展初期，經驗不足，現階段的全民醫保仍然是不完善的全民醫保體制。這是因為我國所要實現的全民醫保是一個公平、普惠、多層次的醫療保障體制，其真正的內涵不僅在于要無條件地滿足全體國民的醫療保障權利，而且要保證醫保費的繳納以及醫療費用的支付只與參保者的支付能力有關，更重要的是基本醫療服務的提供應當主要與病人的基本醫療需求掛鉤，以此來實現醫療保障在醫療籌資和服務利用方面的公平性。從我國的實際情況來看，現有的體制離真正意義上的全民醫保目標還相差甚遠，全民醫保在進一步發展中仍然面臨著多方面的問題和難題。

( 一) 財政投入不足，保障水平低

根據《中國統計年鑒 2011》，2009 年我國醫療衛生總費用占 GDP 的比重僅為 5． 15%。其中政府衛生支出占衛生總費用的 27． 2%，醫療費用的個人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右，政府的醫療衛生財政支出無論是從比重上還是從絕對數上都低于社會和個人的衛生投入。而在歐洲發達國家，醫療衛生費用約占GDP 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府負擔，可見中國衛生總費用中的公共支出部分在國際上處于較低水平。不僅如此，由于我國城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的籌資水平、報銷比例都偏低，使得我國相當一部分居民看病就醫的個人負擔水平仍然較重。個人支付比例過高，醫療保障水平較低是導致民眾“看病貴”的主要原因，嚴重的影響了居民對醫療衛生服務的可獲得性。

( 二) 制度“碎片化”，既有損效率，又有失公平

盡管多層次的醫療保障是必要的，但是醫療保險這一主體性制度之下的多種子制度最終應隨著制度的完善而走向整合，形成統一、高效的醫療保險體系。單就這一方面來看，我國各地都有至少四種不同的醫療保險制度，包括城鎮職工基本醫療保險制度，城鎮居民基本醫療保險制度，新型農村合作醫療制度，以及公務員免費醫療制度，不同醫保人群之間差距明顯，固化了城鄉二元結構和社會階層結構。再加上醫保統籌層次目前主要還停留在縣市級，每一個統籌區域內的醫療保險制度“各自為政”，其具體的政策規定、特別是權利和義務關系都有較大的差異。可以說，基本醫療保險制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫療保障的效率，而且將造成統一勞動力市場的障礙，阻礙社會融合，有悖于“公平性”原則。

( 三) 補償模式與補償機制設計不合理

目前我國的醫療保險制度除了常見的報銷比例過低，參保人自付比例較高之外，在補償范圍和補償方式上也存在著弊端。一般而言，常見病的發病率遠遠高于重大疾病，以“大病統籌”為主要補償范圍的制度設計，不僅對門診的報銷相對較少，而且弱化了對常見病預防和治療的重視，最終會加重醫療體系的治療負擔。后付制的補償方式對中低收入群體來說，尤其是在患大病、需長期住院的時候，墊付醫療費用成為一個難題。不僅如此，后付制的補償方式還會引起報銷時手續麻煩，補償限制過多的問題。具體來說，起付線過高使得報銷門檻過高，部分基本醫療風險得不到分擔；封頂線使得大部分窮人在患大病時醫療負擔仍然過重； 報銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫療需要得不到滿足； 對于異地就醫的人群來說，報銷程序的復雜更是阻礙了醫保的轉移支付。種種補償機制設計上的不合理使得我國的醫療保險制度受益面窄，達不到應有的效果。

( 四) 對醫療弱勢群體的保護不足

一般而言，收入越低，社會保險的參加率也越低。基于醫療保障制度最初形成的原因和現在遇到的困難，存在著一類“醫療弱勢群體”，主要包括： 失業人員、殘疾人、孤寡老人、農民工，以及被排除在“醫療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過，靠打零工、擺小攤養家糊口的人)和較早退休的“體制內”人員。這部分醫療弱勢群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對貧困人口，他們在遇到較大的疾病風險時，由于經濟能力的限制，很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國的醫保制度尚不完善，醫療衛生制度建設的目標與方式存在某種程度的偏差，本應最需要醫療保障的“醫療弱勢群體”得到的保護卻十分有限，這就造成了風險保護的錯配。較典型的是農民工群體，一方面新農合的制度設計針對農民工保護不足，在該制度下農民工通常要承擔高額的自負費用，且必須向籍貫所在地的縣級政府申請補助，不但補助金額很低，而且補助申領程序耗時很長； 另一方面，城鎮職工醫療保險易造成漏保，且流動性差，部分未簽訂勞動合同的非正規就業農民工被排除在制度之外，致使其基本醫療權利得不到保障。

( 五) 城鄉二元分割致使醫保缺乏公平性

這主要表現在兩個方面。第一，醫療衛生資源分配不公平。長期以來，醫療資源過度集中在發達地區的城市，農村醫療衛生基礎設施十分薄弱，醫護人員、藥品供應處于短缺狀態，管理手段落后，導致農民醫療的可及性遠比城鎮居民差。把有限的醫療資源優先滿足少數優勢群體的需求，這顯然是不公平的。第二，城鄉居民醫療保障待遇不公平。據統計，2008 年我國醫療衛生總費用為 14535． 4 億元，其中城市醫療衛生費用為11255． 02 億元，占總費用的 77． 4% ，農村醫療衛生費用為 3280． 38 億元，占總費用的 22． 6%，農村居民在人均醫療費用籌資標準、參保人數和報銷比例上遠低于城鎮居民。從收入分配的角度看，農村醫療保障待遇太低，使得很多參保人群在遇到疾病風險時仍不敢就醫，這就導致了社會保險中的逆向收入分配。

完善我國全民醫保體系的對策建議

全民醫保是一個巨大的系統工程，要想最終實現多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫保，不僅需要加強政府、醫院、用人單位以及個人等多方主體的支持與配合，還需要從整體上完善全民醫保的制度設計。根據目前的形勢和相關情況，結合上文分析的問題與難點，我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責任、醫療衛生體制以及多層次的醫療保障等方面提出政策建議。

( 一) 堅持強制性原則與政府補貼相結合，繼續擴大醫療保障覆蓋面

由于城鎮居民醫療保險和新農合的“自愿參保”原則，不可避免地會存在一部分因經濟貧困而無力參保的人，或者因繳費年限不夠，制度體制漏洞而被排除在醫療保險的體制以外的人群，這使得全民醫保無法實現真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業人口、破產困難企業的退休職工、老知青以及農村低收入農民等“醫療弱勢群體”作為醫療保障擴面工作的突破口，促使政府積極地發揮醫療保障責任主體的作用，不僅要從政策層面上規定所有人群都要強制性參加醫療保障制度，還要有針對性地對低收入人群進行補貼，這樣才能有效地解決目前存在的逆向財政補貼問題。總之，要將全體國民都無條件地納入到相應的社會醫療保障中去，這在目前階段是可行且必要的。

( 二) 加快制度整合，走漸進的全民醫療保險之路

城鄉分割、地區分割、人群分割嚴重阻礙了我國全民醫保的發展，醫療保險逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”，最終實現“一元制”已經勢在必行。我國應該選擇漸進式全民醫保道路，對于城鄉經濟差距不太大的地區，應優先考慮將城鎮居民基本醫療保險和新農合這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮職工基本醫療保險制度接軌；對于條件不具備的地區，目前則要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。具體做法是： 首先消除制度間存在的明顯不平等； 然后通過完善制度設計，實現醫療籌資和服務利用方面的公平； 最后要逐漸提高醫療保障水平，促進全體國民健康水平的提高，增進國民福祉。為此，需要中央出臺相關政策，完善頂層制度設計，鼓勵條件成熟或基本成熟的地區( 最好是以地市為單位，條件合適時也可以以省市為單位) 進行醫保制度整合及醫保共同體建設的試點。我們認為，廣東省的珠三角地區，江蘇省的蘇南地區，北京市，上海市，浙江省等地區可以成為第一批試點地區。這種試點，可以是醫保共同體建設的試點，即建立在區內“無障礙”參保與就醫的體系； 也可以是制度整合的試點，即將三種制度進行合并，或只先行合并其中的兩項制度。總的來說，醫保共同體建設的難度相對較少，可以較大范圍的開展試點，并不斷擴大和聯通這些共同體，最終實現全國的統一。目前，國內的不少地區已開展了相關的工作，并取得了不錯的進展，但是，還沒有形成全國的聯動態勢。

( 三) 政府承擔主要責任，為弱勢群體提供基本醫療保障

全民醫保并不是說所有的人都必須付出一定費用，事實上，對于家庭收入水平很低、確實沒有能力付費的人群，國家應該破除按照市場經濟效率先行原則的做法，大力發展醫療救助制度。立足于讓所有社會群體公平地享受醫療保障，甚至是優先解決弱勢群體的醫療保障問題，政府所屬的醫療衛生機構應當以低價格輔助貧弱人群獲得醫療衛生服務。此外，還可以通過財政制度安排，開辦醫療救助醫院和福利醫院，把醫療弱勢群體一次性納入醫療保障體系之中。總結國外的成功經驗，像美國這樣的資本主義國家，政府的醫療衛生財政開支集中在關注貧困和老年人口等弱勢群體的保障上，而讓一般的人群通過商業保險等多種機制得到保障； 法國也專門推出了公共財政共同分擔貧困人口的醫療費用的計劃，明顯減少了專家服務偏向富人的傾向。我國作為社會主義國家，更應重視對弱勢群體的醫療保障，建議國家對一定收入標準以下的人群設置較低的起付線和較高的共付比例，減輕他們的負擔，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現象發生。

( 四) 深化醫藥衛生體制改革，建立可持續的運行機制

醫療保障是一項涉及多種關系、多個部門、多方主體的系統工程，科學合理的醫藥衛生體制有利于醫療保障效率的發揮，是全民醫保可持續發展的必要條件。因此，在全民醫保的發展過程中，深化醫藥衛生體制改革也是不容忽視的重點問題。按照中央的決策，深化醫藥衛生體制改革要突出“三個重點”： 即加快健全全民醫保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制，積極推進公立醫院改革，簡單地說就是健全醫保、規范醫藥、創新醫療。從這個角度看，深化醫藥衛生體制改革要注意以下方面的問題： 關于“健全醫保”，要注意不斷完善醫療保險基金籌集、支付與管理制度，發揮各方面的積極性，這樣才能在未來建立起國家統一的全民的醫療保障制度； 關于“規范醫療”，一方面要完善基本藥物制度，確保所有公立基層醫療衛生機構均能免費或低價向病患提供“基本藥物”； 消除醫療衛生機構開具“大處方”的誘因； 改善招標過程，以取得性價比更高的藥品； 另一方面，破除以藥補醫機制，推進醫藥分業，促使基層醫療機構由逐利性轉到公益性的運行軌道； 關于“創新醫療”，要繼續推進縣級公立醫院改革試點，拓展深化城市公立醫院改革試點； 大力發展非公立醫療機構； 調整醫療服務價格，全面開展便民惠民服務。

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一、衛生監督人員的知識結構不合理

目前,我國大部分的衛生監督人員在實際工作中,重點開展執法監督和管理,而他們的專業知識中大多為衛生、醫藥等知識,鮮有關注管理、法律、社會等方面的知識,造成了他們的知識結構不甚合理,沒有得到綜合發展。這在一定程度上造成了監督員的綜合素質不高,一些執法、管理等工作不能很好地開展。

二、加強衛生監督機構人力資源管理的必要性

1.繁重的監督工作任務需要配備相符合的人力資源

截至目前,我國已經出臺了8部衛生法律以及20多部衛生行政法規和各種規章標準。為了使這些法律、法規得到全面的貫徹,必須依靠衛生監督機構進行相關的執法監督,督促被監管單位嚴格貫徹國家的法律法規。因此,我國的衛生監督機構的人員就要承擔著非常嚴峻的任務,這和人力資源的相對缺乏形成了矛盾。因此,非常有必要加強衛生監督機構的人力資源管理,督促貫徹落實相關的法律法規,維護醫療衛生機構正常的醫療秩序。

2.頻發的衛生事件為衛生監督機構的人力資源缺乏敲響了警鐘

衛生監督體系是執行國家衛生法律法規,維護公共衛生秩序和醫療服務秩序,保護人民群眾健康,促進經濟社會協調發展的重要保證。當前,我國的衛生事件形成了井噴之勢,在社會上產生了嚴重影響,對人民群眾的利益造成了極大的損害,也影響了社會的穩定發展。例如:“醫鬧”事件、刺殺醫生事件等全國上下詬病的醫療服務秩序混亂。造成這種情況出現的原因一方面是因為違法者唯利是圖,另一方面是因為衛生監督員的執法不到位,沒有很好地履行職能。因此,加強對衛生監督機構的人力資源管理尤顯必要。

三、加強衛生監督機構人力資源管理的措施

1.衛生監督人力資源的配置管理

衛生監督機構的人員配備雖然缺乏編辦認可的剛性規定,僅有衛生部門制定的試行指導意見,但人員的配備要與當地的衛生發展實際相適應。人員的配備可以遵循一定的人力需求預算方法,例如:任務分析法、職能分析法、衛生人力與人口對比法等。當前,衛生監督機構的人力資源配置應當以任務分析法和職能分析法為主,間或采取對比法、專家評議法。除了進行配置研究外,還應當加強對衛生監督機構的人力資源分布現狀進行分析,探究它的均衡性,內容主要包括兩部分。一是內部均衡,主要是對機構內部的人力現狀進行分析,保證它的均衡性;二是外部均衡,主要是對地區間的人力情況進行分析,探究是否均衡。

2.人力資源的開發管理

為了彌補一些地區人力資源缺乏的情況,必須對衛生機構的人力資源開發進行探究。針對衛生教育存在知識結構不合理的現象,應當在醫學教育中增加相關的法律、管理等方面的知識,提高衛生監督人才的綜合素質。此外,在培養過程中,還應當注意地區的需求,不僅要培養高學歷、高水平的人才,還要培養適應鄉鎮發展需求的人才。同時還應當完善職業教育,加強對現有的衛生監督人員的再教育水平,更新他們的知識和觀念。

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國家《衛生事業發展“十一五”規劃綱要》提出，到2010年，在全國初步建立覆蓋城鄉居民基本衛生保健制度框架，使我國進入實施全民基本衛生國家行列。

論文百事通要實現這一規劃，需要增加大量的醫務人員，而目前我國醫療衛生的現狀最重要的是護理人員嚴重短缺，隨著中專學校的擴招，生源質量的下降，中專護士的專業素質隨之下滑，嚴重影響到臨床護理質量，作者就我院近年聘用的中專護士專業素質進行了探討性研究，匯報如下：

我院地處西北一座地級市，是一所民辦股份制醫院，自2004年6月到2007年6月，醫院先后聘用中專護士82人，現在崗人員18人，護士流失率高達78%，絕大部分護士在我院工作6月～2年就相繼跳槽被聘到其他條件、待遇較好的醫院，在對聘用護士的管理與教育過程中，我們發現近年來畢業的中專護士的專業素質存在嚴重的質量問題。

1聘用中專護士專業素質存在的問題

1.1專業認知不夠，對從事護理工作沒有足夠的思想準備

在對新聘護士的管理中，我們發現絕大部分護士對自己所學專業缺乏足夠的認識，不知道自己該干的是什么，不該干的是什么，雖然都進行了臨床見習，但獨立工作后不能很快進入護士角色狀態，工作中牢騷滿腹，怨天尤人，一次大查房中，護士長讓兩位新近護士給一位長期臥床病人翻身擦浴，兩位護士面露難色地完成了護理，很不規范地草草了事，事后護士長批評兩人，其中一位問護士長：“護士竟然干這樣的工作不成？”，可想而知，這些護士在進入臨床工作之前對護理工作缺乏足夠的心理和思想準備。

1.2缺乏主動工作能力，責任心不強

新聘中專護士普遍缺乏積極主動工作能力，工作中本可以獨立完成的任務還要經常請示護士長，一些常規護理工作，護士長不督促不執行，有些護士的工作非常被動，可以說“不推不動”，而且責任心不強，遇到臟活、累活，能推就推，能拖就拖，比如：一位工作五個月的夜班護士在一次值班中遇到一位術后尿管不暢的患者，自己束手無策，又不能主動積極尋求解決的辦法，一直等到第二天上班后才把情況告知護士長，問題才得到解決，這樣的類似情況在我院新聘護士中時有發生。

1.3新聘護士動手能力差，護理操作技術不過關

我們在對新聘護士的培訓、管理中發現，近年來畢業的中專護士動手能力差，護理基本操作技術不過關，部分護士實習一年的時間內有些護理操作未曾接觸過，一些基本的常規護理操作如：鋪床、靜脈注射等也不能順利完成，這些護士的基本護理技術水平讓人十分擔憂。我院一位工作三個月的護士在給一位男性膽囊術后病人導尿時，尿管未進入膀胱就給尿管注氣，結果損傷了尿道，導致出血，最后經一位醫生的幫助才完成了操作，事后科主任在晨會上考問他的導尿知識，她能基本回答，問她為何不會導尿？她說這是她第二次進行導尿。類似上述情況的事例在我院新聘護士中常有發生，一些護理常識性的操作、基礎性的技術常常出錯，比如：導尿時不知道操作包中的鑷子作何用途；靜脈注射后不會指導病人止血；與病人溝通不暢導致病人將胃管拔出等等，由于護士的一些不當操作給病人帶來新的痛苦，加劇了護患矛盾，甚至給醫院帶來了一些不必要的損失和影響。

2中專護士專業素質降低的原因分析

2.1中專學校的擴招是導致專業素質下滑的主要因素

隨著高校的擴招，九十年代后期中專學校也逐步開始了擴招，2006年我國新入學中職生達650萬，到2010年，中職學校招生規模將達到800萬（1），一些學校的擴招帶有很大的盲目性，甚至為了追求效益而無限度招生，在擴招的同時，學校的各種資源配置不能滿足教學的需要，教學質量的下降成為必然。

2.2生源質量下降是導致專業素質下滑的重要因素

中等職業學校自建國后一直是為我國基層培養各種專業技術人才的主要力量，而且一直是國家統一招生和統一安排，為了及時就業，為了跳出農門，中考后大量的優秀學生進入中專學校就讀，生源質量得到保證，畢業生素質不容置疑，但是隨著高校的擴招，大量優秀學生就讀了高中，招入中專的學生是被高中拒之門外的青少年，甚至是一些“問題”學生，一些地方中專招生分數線降至150分，其中包含40分的體育成績，招入中專的一些學生數學、理化成績在10分之內，近年來中專學生生源質量下降眾說周知，畢業生的專業素質嚴重滑坡也就在所難免。

2.3學校教學質量隨招生人數增加逐漸降低

在擴招的同時，中專學校的教師人數和素質并未及時增加和提高，教師滿負荷工作，教學質量隨之下滑，由于學生人數增加而一些教學硬件并未改變，教學設施落后，原來20人一組的實驗改為30人或40人一組，學生不僅無法看清實驗操作步驟，而且不能動手操作，加之學生普遍存在主動性和自制力差，實驗教學質量不能保證。

2.4臨床護理教學質量缺陷制約學生專業素質的發展

臨床護理教學是護理教育的重要組成部分，其質量直接影響護生未來的職業素質和臨床能力，甚至影響一個護士的職業生涯規劃和發展（2）。我國多數中等衛生學校沒有自己的教學醫院，學生的專業見習缺乏專業化系統管理，另一方面，近年來醫患矛盾日益惡化，臨床護士在帶教過程中為了避免承擔風險，防止所帶教學生發生不必要差錯、事故，有意無意的限制了實習護士的動手操作，使一些護士實習結束后一些常規操作都不曾接觸過。由于在校時專業基礎理論不扎實，實習護士容易產生恐懼、自卑心理，操作缺乏主動性，臨床實習時間被荒廢，護理操作技能得不到鞏固和提高。

2.5醫院降低了護士準入門檻，使低素質不合格護士有了生存的土壤

近年來醫院為了降低成本，大量聘用低學歷護士，甚至用護工代替護士的部分工作，一些人托關系走后門把剛剛畢業的護生聘為崗位護士，正規編制的護士隊伍逐漸被臨時聘用的護士所取代，新聘護士進入醫院后多數未經正規的崗前培訓就直接上崗，這些護士進入醫院后靠自身的努力很難考取護士資格證書，便通過找人替考來獲得證書，該文作者中一位教師所在院校某班39位學生在06年護士資格考試中就有12位替考者，此風氣在一些地方甚為嚴重，由于用人制度的缺陷和準入體制的腐敗，一些有背景學生在校時就沒有學到多少專業知識，而這些人往往被安排到了一些條件較好的醫院工作，護士專業素質的降低必然導致醫院護理質量的降低。新晨

醫學教育機構是培養醫療衛生從業人員的土壤。醫療衛生教育的質量和方向直接影響著其所培養的醫務工作者的素質和工作能力（3）。醫學教育是精英教育，這是不容置疑的事實，護理教育是醫學教育的一部分，是培養特殊專業技術人員的職業教育，中專學校培養的護士專業素質嚴重滑坡，中等職業技術教育的改革任重而道遠。為此，作者建議，教育部要下決心盡快取締三年制或四年制中專護理教育層次，改為五年制護理教育，并對新生至少進行二年的基礎教育，以解決生源質量下降問題。對中等職業學校也進行教學資格和教學質量的評估，嚴格限制無條件地擴招，強化提高教學質量的改革，嚴格控制畢業率，不合格學生杜絕畢業。建立完善的護生實習管理體制，確保實習目標的達成。嚴格管理各地護士資格考試，杜絕作弊違紀現象發生。嚴格執行護士準入制度，嚴厲查處違規用人的醫院，沒有護士資格證書的不能上崗，改善就業環境。通過一系列改革徹底改變中專護士專業素質下滑的局面，提升中等職業技術教育的改革，為保證人民健康、保障醫療衛生的繁榮做出新的貢獻。

參考文獻

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21世紀的今天，我國正由傳統社會向現代社會急劇轉型，經濟社會發展，科學技術進步，醫學生正面臨著許多新的挑戰。目前醫學教育重專業輕人文的現狀，加上新聞媒體不斷曝光的醫療糾紛，醫療行業的服務態度問題，以及醫學模式的轉變，這些信息正在向我們傳達一個重要的信息，加強醫學生人文教育迫在眉睫。那么如何在醫學教育中進行人文教育就變成了一個值得研究的課題。

醫學院校主要以培養醫務工作者為己任，是培養與人的生命打交道的人才事業。從本質上來講，醫生是通過與人交往而挽救人的生命的職業，這就要求“救死扶傷，體現人道主義”等基本的職業理念必須體現于每一位醫務工作者的內在素養之中。怎樣才能培養出不僅有較高的醫技，而且有博大的人文情懷、能適應當今社會發展的醫學人才呢？必須要遵循教育的發展規律：“將醫學教育和人文教育有機的融合”，然而在融合的過程當中我們更應該關注哪些方面的問題呢？在這些方面我進行了一些思考。

一、重視教師自身的專業水平和人文素質

想要在醫學教育中滲透人文教育，教師的自身素質便顯得尤為重要。首先必須要精通本專業，要有甘坐冷板凳的精神，進行扎實的學術研究，力圖接近本學科的最高峰、最前沿，以一流的學術水平進行教學，這是基礎和前提。其次教育是一個過程，而人文素質教育則是一個長期的潛移默化的過程，教師的角色和地位決定了他是學生學習的榜樣，也是學生模仿的對象，教師的言行，一個動作，一句話，甚至一個微笑，一個驚訝，都會影響學生，都在隨時隨處地對學生發揮著示范作用。同樣教師本身的人文修養也會自然而然的反映在他的言談舉止之中，甚至衣著都會有人文素質的映照。所謂“為人師表”的意義也就在于此。然而在日常教育中，言傳較易，身教甚難，因為身教需要教師本人與所教之物的和二為一，需要教師不僅能“知道”，而且能“體道”。故教師要言于律己，以身作則，要求學生做到的，首先自己必須做到；如果要學生學會‘關心’，自己首先必須善于‘關心’，關心學生，關心同事，以心換心；要培養學生的科學精神，自己首先要尊重科學，實事求是，治學嚴謹；要教育學生學會創新，自己就必須富有創新精神，敢于拼搏，善于創新。

二、抓住核心部分，關注人本身

人文精神和人文素質教育是對人本身的認識，包括人的情感、意志、道德感、責任感、以及人生觀和價值觀等。科學教育關注的是人之外的事情，它不能解決人自身的問題，只有把兩者真正的結合起來，人才能夠得到全面的發展，社會才能得到真正的進步。醫學教育更是如此。比如說醫療器械與人的關系，為什么在醫療器械已經能代替人做許多事情的今天，還要繼續強調醫生的道德感和責任感？醫生不是機器，醫生做的也不僅僅是單純的手藝活。他們要面對的是人和社會的關系，這都不是“技術”和機器本身能解決的。近年來，不斷出現的醫療糾紛事件，有許多是由于醫生的素質較低引起的糾紛，其中有些是與醫生的技術素質有關，但也有不少是由于醫生對人的生命的漠視和利益取向所致。所以在醫學生的培養過程中，人文教育更應該體現出以人為本的精神，體現出對生命的關愛。讓他們懂得醫療工作是關乎人的生命的職業。每個人的生命只有一次，病人的就診就是把自己對生命的希望寄托于醫生，庸醫害人，會貽誤生命，而對人的生命的漠視更是對人的生命的戕害。三、注重價值導向，樹立理想的道德品質

科學技術本身是價值中立的，但科學技術用于實際，既可能為人類造福，也可能為人類帶來災難，這其中就有鮮明的價值取向。學習和研究醫學的最終目的就是增進人類身體健康，提高人類的生活質量，要本著實事求是、追求真理的精神學好醫學，以造福人類，同時也要防止由于知識的不正當運用和誤用給人們帶來不幸。醫科學生作為人的存在，不能淪落為“靈魂的空場”，否則必然會在這種精神的黑暗中迷失自己前進的方向。作為醫學教師，應時刻把傳授學生善與惡的概念、培養學生救死扶傷的思想境界和爭做白衣天使的崇高理想，放在十分重要的位置。醫學一旦喪失人性是非常可怕的。20世紀最駭人聽聞的兩大案例，也是當代醫學史上最黑暗的一頁，就是日軍731部隊在中國東北與德國納粹在奧斯維辛集中營的慘無人道的人體“科學”實驗。盡管歷史已離我們遠去，但人民不應停止反省。

四、嚴格規范，杜絕虛假行為

醫學所面對的是一個個生命，正因為如此，它的規范性和嚴肅性是任何一個學科所不可比擬的。就拿臨床診斷和治療來說，對一個病癥必須用理論知識考慮全面，如果由于知識片面或者僅憑想當然以及不嚴格遵循治療原則而進行診療，都可能對病人帶來無法挽回的生命損失。然而現階段部分醫科學生卻存在著缺乏嚴肅認真，實事求是的科學態度的情況，表現在學習過程中實驗馬馬虎虎，實驗結果弄虛作假，表現在實習階段臨床觀察敷衍了事，病歷書寫主觀臆造，臨床操作圖方便快捷。這些問題應該讓我們引起高度的重視。有這樣一句話：‘嚴是愛，松是害，不管不教會學壞。’對于醫學教育我們更應該以嚴字當頭，努力培養學生嚴謹的科學態度，讓其養成良好的學習習慣，我相信這對學生今后一生的學習和工作都會起到關鍵的作用。

教書與育人是一個統一的過程，醫學教育與人文教育的融合也是順應社會發展的必然要求，在解決：“是什么？為什么？”的同時我們也要解決：“應該是什么？應該如何做？”的問題，也只有這樣，我們才能真正培養出我國衛生事業合格的建設者和接班人，這也對不斷深化醫療衛生事業改革和發展，促進社會進步有著重大深遠的意義。

參考文獻

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成人醫學高等教育是對有一定醫療工作經歷的成人進行的高層次醫學教育，肩負著有效提高醫務人員醫療水平和綜合素質，適應國家醫療衛生體制改革、構建更加和諧醫患關系，滿足人們不斷提高的醫療衛生服務需求的神圣使命。構建成人醫學高等教育人才培養方案新模式，改革傳統教學模式，并對課程設置、教學內容、教學方法、教學途徑等方面適時加以改革和完善，才能彰顯成人醫學高等教育強大的生命力，促進成人醫學高等教育與時俱進，協調發展。

1. 成人醫學高等教育教學中存在的主要問題

總體而言，目前的成人醫學教育改革步子顯得滯后，很多方面仍在照搬普通醫學教育模式，尚未形成適合當前醫療衛生發展形勢、滿足成教學生成長提高需要的新的培養模式。

課程設置和安排上，絕大部分成人醫學高校仍然局限于借鑒普通醫學教育的模式，過于追求體系化，求全求多，專業基礎課門數和公共課程學時過多，忽略了學生已具有一定的醫學知識和臨床經驗的現實。

教學內容上，沿襲課本體系，注重理論講解，未能顧及學生重視對臨床問題的解決和醫學新知識、新技能學習的實際需求。尤其突出的是公共課程的教學，基本上都是重復原來已經學習過的內容。

教學方法上，仍以理論講授為主。由于課程設置上的欠缺，將學生集中在教室進行教學。特別是現在學制只有兩年半，學生在校學習時間相當緊張。減少實驗課和見習課成為必然選擇，更無法運用理論與實踐相結合的教學方法。

考核方式上，忽視成教學生理解能力和實踐動手能力強，而記憶力相對下降的實際情況，仍然沿襲傳統的書面、閉卷的考試方式，不能完全達到考核的目的。

2.構建成人醫學高等教育人才培養方案新模式的現實背景

2.1 現行的成人醫學高等教育人才培養方案存在觀念、內容、結構滯后的現象

具體表現在：（1）培養目標不夠明確。專業的培養目標和要求基本上沿用全日制的培養目標和要求，缺乏成人教育的特色。（2）結構框架陳舊，主要是以知識的傳授為主體，不能體現具有成人特點的素質教育、能力構建及個性化教育為目標的培養方案要素。（3）課程體系不夠科學。課程結構不夠合理，專業口徑較窄；課程設置普教色彩較濃，成教色彩較淡；理論性較強，實踐性較弱；陳舊的課程多，反映學科前沿和社會、經濟發展新成果的課程少；專升本與專科課程重復比例過高，要求、區別不明確。

2.2 社會對人才培養提出了新要求

隨著現代科技、經濟的高速發展和產業結構的調整，社會對高級人才培養提出了新要求：強調知識與能力并重，具有高素質和創新精神。成人高等教育依托全日制專業辦學，共享教學資源，必須借鑒全日制專業人才培養方案修訂的成果，對成人高等教育人才培養方案進行全面修訂，使其既要符合培養基礎扎實、知識面寬、能力強、素質高，具有創新精神和實踐能力的中高級專門人才的總體要求，以應用性來構建知識、能力結構，以突出成人醫學高等教育培養應用型人才的特色。

2.3 學制和學習形式發生了改變

教育部取消了高等院校辦成教脫產的學習形式，只保留了業余的學習形式。學制也由原來的兩年或三年改成了兩年半。

2.4 成教生源成份發生了新變化

過去成教學生主要來自應屆高中畢業生、各行業在職在崗多年的人員，近幾年，應屆高中畢業生和年齡偏大的在職生源少了，年齡在20多歲的生源多了，多是中專畢業生或專科升本科的學生。他們對社會了解甚少，缺乏實踐經驗；另一方面，未就業的成教學生希望通過系統的專業知識學習后面向社會擇業。因此，我們必須根據生源變化的特點，在人才培養方案中注意加強對成教生基本理論、基本知識、基本技能的教學，以培養成教學生的動手能力和實際工作能力。

3. 成人醫學高等教育人才培養方案修訂的指導思想和原則

遵循黨和國家的教育方針，堅持“教育要面向現代化、面向世界、面向未來”的指導思想，符合學校人才培養目標的要求。

遵循教育教學規律，堅持知識、能力、素質協調發展和綜合提高原則，使學生在德、智、體、美等方面得到全面發展。加強包括人文社會科學在內的基礎知識、基本理論、基本技能的教學及基本素質的培養，加強學生文化素質教育，使學生通過學習能夠構建起可適應終身教育及社會發展的知識、能力和素質結構。

在重視知識傳授的基礎上，大力加強學生獲取知識、提出問題、分析問題和解決問題能力，著力培養學生的創新精神和實踐能力。

充分體現整體優化的原則，科學地處理教學環節之間的關系。明確培養目標以及各層次間知識的銜接，加強內容和體系的統籌和協調。處理好理論教學與實踐教學、課堂教學與課外教育的關系，加強教學、科研和社會實踐的有機結合。

根據繼續教育學院的學生來源、層次、學習形式的獨特性，制定相關教學計劃。遵循成人教育人才成長規律，堅持統一要求與個性相結合的原則，尊重學生學習的主體性，讓學生擁有學習自。主動適應國家醫療衛生體制改革的需要，有效提高醫務人員的醫療水平和綜合素質。

4. 成人醫學高等教育教學的改革思路

總體思路是：科學設置課程體系，改革教學方法和手段，構建以學員為主體、以問題為中心的教學法，展開討論和學習。使教學內容多元化，教學進度層次化，教學方法多樣化，促進學員的個性發展，達到溫故而知新、提高學習效率、“學以致用，以應用為主”的目的。

4.1 課程設置上，加大整合調整力度

適當減少基礎理論課開設門數， 減少公共課程的教學時數，增加學生職業發展所需要的科研方法、文獻檢索等課程，增加臨床課程學時，注重職業道德教育。盡量避免開設重復課程，有些不得不開的重復課程，在教材選用、教學內容上要有新的舉措。

4.2 教學方法上，開展以講座形式為主，運用案例式、討論式教學

根據課程特點；針對成教學生已具備相應醫學基礎的特點，對專業課程和公共課程，可以將課程內容分解成專題，以講座的形式展現給學生；而對于醫學專業課教學主要采取案例式、討論式的教學，讓學生直接接觸實際病案，開展教學診治，在實踐過程中學到解決問題的知識和方法；也可以讓學生提供案例，或選取具有爭議性的典型案例，在討論中傳授講解相關的理論。

4.3 教學途徑上，加強與醫院的合作

認真研究和探索學校教學與醫院進修的結合之路，努力促進學校與醫院的合作培養，這既是成人醫學教育的發展趨勢，也是提高成人醫學教育水平的有效途徑。廣泛吸收臨床醫生參與教學，把成人醫學教育的課堂擴展到醫院的科室（包括門診）、移動到患者的病床前，針對一個個實實在在的患者或病種加以分析講解，這樣的培養模式無疑會受到學生的歡迎。單純的課堂教學都不自覺地將重點放在完整理論體系的講解上，難免有陷入學究之嫌，而醫院則注重理論的運用，兩者的有效結合，對從理論到實踐后又回到理論的成教學生而言，他們更愿意通過親密接觸廣泛的門診、住院患者，尤其是自己執業范圍之外的患者，學習專家診治的經驗，感受專家的理論。這種理論聯系實際的教學，更能促進學生對理論的掌握、消化和應用。

4.4 教學內容上，大力改革教學內容，重點放在補充新的知識和理論

成人醫學教育的目標主要還是為了提高受教育者的業務水平和工作能力，從而使整個行業的綜合素質提高和服務水準上臺階。由此，有必要把理論教育與業務培訓結合起來，融進繼續醫學教育的成分，讓學生通過在校的學習，完成理論進修與業務提升的雙重任務。這就要求：思想政治教育方面，重點加強對他們進行職業道德教育和職業意志錘煉；在人文社科方面，注重提高他們的職業人格、氣質和修養；同時注意提高學生對計算機、英語學習的認識，并結合當前受教育者的特點（外語基礎較差），通過提高對專業水平的要求，平衡外語和專業水平的要求水準，引導學生在提高外語水平的基礎上，把更多的時間和精力放在增長自己的專業知識和能力提升上。在專業知識上，力求精講重要章節、串講醫學基礎、傳授臨床技能，及時補充、重點傳授新知識、新理論，把握醫學發展趨勢，加強對學生臨床操作技能的培養提高。同時注意對學生進行科學研究能力、自主學習能力的培養和提高。

4.5 在考核形式上改革

采取適合成人特點的閉卷加開卷、閉卷、開卷加技能操作、論文、調查報告和課題研究等形式。將考核的重點定位于職業道德素質的提高、專業知識的運用和臨床技能的培養上，盡量避免為考試而考試，同時加強考試管理，嚴肅考風考紀，維護考核的嚴肅性。

參考文獻：

[1]張立奇. 普通高校成人高等教育改革與發展的思考[J]. 考試周刊，2007，49：98.

[2]安翔，崔安平，惠西榮. 成人高等教育人才培養模式探悉[J]. 繼續教育研究，2008，2（5）.

[3]張學軍. 再論我國成人教育發展趨勢[J]. 當代教育論壇： 宏觀教育研究，2007（1）：5-8.

[4]余愛萍. 我國成人高等教育發展探析――兼談普通高校成人教育的辦學之路[J]. 福州大學學報 （哲學社會科學版）， 2003，1（2004）：5.

[5]李敏. 簡論成人高等教育改革與發展[J]. 中國成人教育， 2004，9：6.

[6]蔡天玉，胡立勇. 普通高校成人教育辦學模式的現狀與發展[J]. 藥學教育，2005，3：24.

[7]徐致琴. 探索新時期發展成人高等教育新思路[J]. 和田師范專科學校學報， 2006，26（4）.

[8]黃健. 多元，高效，優質，可持續發展――高校成人教育機構自主創新芻議[J]. 高等函授學報： 哲學社會科學版，2007，1：9-12.

[9]汪泓，吳麗萍. 當今成人教育的國際發展趨勢及其啟示[J]. 上海工程技術大學教育研究， 2006，1：1-5.

[10]劉文香.論成人教育的功能與實效[J].職教論壇， 2007，1：26-28.

作者簡介：

肖國華（1969-），女，湖南祁陽人，碩士，講師。

通訊作者：