醫療衛生建議模板(10篇)

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篇1

關鍵詞：

京津冀協同發展；醫療衛生事業；政策建議

推動京津冀協同發展是一個重大國家戰略，戰略的核心是有序疏解北京非首都功能，調整經濟結構和空間結構，促進區域協調發展，形成新的增長極。對京津冀區域進行科學的功能定位，明確各自在國家和區域發展大局中的“角色”和“職責”，進而實現合作共贏，走出一條內涵集約發展的新路子。醫療衛生事業協同發展既是京津冀協同發展的重要領域和內容，又是京津冀協同發展的重要保障和手段。在京津冀協同發展背景下，優化區域醫療資源布局，發揮比較優勢和資源稟賦，將京津優勢醫療衛生資源直接疏解到河北，由“被動輸出”轉為“主動疏解”，從而實現疏堵結合、標本兼治，緩解京津就醫壓力，提升醫療服務水平。

一、京津冀醫療衛生事業協同發展現狀

京津冀土地面積21.6萬平方公里，占全國的2%，2013年總人口達10919.6萬人，占全國的8%；地區生產總值達62172.2億元，占全國的11%，在國家發展中占重要一極。京津冀地緣相接、人緣相親、地域一體、文化一脈，歷史淵源深厚，交往半徑適宜，具備醫療衛生事業協同發展的基礎和條件。

（一）河北的基本情況河北省與京津相比，衛生事業發展水平整體居于下游，在保障居民醫療衛生服務需求上還存在一定差距。最新統計數據顯示（截至2013年底），京津冀共有衛生機構93323個（含村衛生室），北京10141個，天津4696個，河北78486個，河北占84.1%；三地共有醫院2248個，北京647個，天津333個，河北1268個，河北占56.4%；三地醫療機構床位共48.4萬張，北京12.3萬張，天津5.8萬張，河北30.4萬張，河北占62.7%；三地醫院床位共38.5萬張，北京11.5萬張，天津4.9萬張，河北22.0萬張，河北占57.3%；三地醫療機構診療人次共70328.0萬人次，北京20500.0萬人次，天津10545.7萬人次，河北39282.3萬張，河北占55.9%；三地醫院診療人次共31074.8萬人次，北京14707.1萬人次，天津6305.6萬人次，河北10062.1萬人次，河北占32.4%；三地醫療機構擁有執業醫師數共232472人，北京85819人，天津32059人，河北114594人，河北占49.3%；三地醫院擁有執業醫師數共152468人，北京57658人，天津21391人，河北73419人，河北占48.2%。截至2013年8月，北京有三甲醫院30家，天津有三甲醫院17家，河北只有三甲醫院32家。按照北京2114.8萬人、天津1472.2萬人、河北7332.6萬人，河北占67.2%的人口規模，河北省每千人口床位、執業（助理）醫師、注冊護士數量遠低于京津，醫學大家、高層次衛生人才、學科帶頭人嚴重不足。北京、天津作為優質醫療衛生資源高度聚集地，匯聚了全國優秀的醫院及研究機構等公共服務資源，長期以來吸引大量外地病患前來就醫，據統計，2013年北京市醫療機構中就診的外地患者接近一億人次。目前，每天有超過15萬的河北患者在北京就醫，約占北京市外來就醫總人數的23%。

（二）協同發展的現狀截至2014年底，河北省與京津醫療衛生管理部門之間簽署合作協議4個，248家二級以上醫療機構與京津開展了377項不同層次的合作，其中在建或完成項目17項，簽約或意向項目360項；與北京合作335項，與天津合作42項。合作范圍涵蓋醫療救治、疾病預防、血液保障、衛生應急、健康養老等多個領域。在醫保方面，京冀人社部門簽署了醫療保險合作相關協議。此外，圍繞申辦2022年北京冬季奧運會，京冀就快速提升張家口地區醫療服務水平達成共識，支持張家口市建設3~4所基礎較好的醫院。廊坊市被國家中醫藥管理局確定為京冀中醫藥一體化協同發展試點。

（三）探索出的合作模式京津冀三地通過合作醫院、合作建科、遠程會診、定期派駐專家會座診、定期選派醫務人員到合作單位進修、雙向轉診、科研教學等以醫療機構合作為主的多種形式，推進了醫療衛生事業的協同發展，并已探索形成了一批多途徑、多形式、多層次的醫療協同發展模式。1.傳統合作模式。京津方面專家到河北省進行技術幫扶、學術交流、遠程會診以及聯合開展課題研究；河北省選派醫務人員到京津進行學習培訓。目前河北省與京津合作大多為此種模式，且呈迅速增多態勢。2.共建共管模式。雙方在資產所有權和經營權分離的基礎上開展緊密合作。如北京朝陽醫院與燕達集團共建河北燕達醫院，石家莊市第四醫院、河北計劃生育科學技術研究院與北京樂仁堂共建生殖婦產專科醫院。這種模式實現了河北省“硬件”和京津“軟件”優勢的生動組合，具有推廣價值。3.集團化管理模式。河北省醫院加入到北京的醫療集團，合作內容更為直接和深入。如河北省兒童醫院加入北京兒童醫院集團。這種模式使河北省患者能夠以直通車方式得到北京高端優質醫療服務，同時也能有效提高河北省醫療水平，是可持續、能共贏的合作模式。4.優勢專科引進模式。河北省內醫療機構借助京津的人員、技術和設備等優質資源，建立起在某區域內有一定優勢的特色專科。如張家口市中醫院與北京中醫藥大學東直門醫院開展腎病、腦病專科合作，承德灤平縣中醫院與北京中醫醫院開展肝病、脾胃病、風濕免疫科等專科合作，保定易縣中醫院與中國中醫科學院廣安門醫院合作建設糖尿病防治重點專科。5.建設分院或實施托管模式。通過建設北京醫療機構分院或實施托管，直接分享北京醫療技術水平。如保定傳染病醫院與北京佑安醫院合作，現已掛佑安醫院保定分院的牌子。保定兒童醫院與北京兒童醫院達成了托管協議。6.一體化管理模式。三地共建突發事件衛生應急合作機制，在疾控工作方面實行信息、技術、物資等資源共享，建立“一體化”合作平臺。三地血液應急聯動保障機制，均屬于此類。

（四）下一步合作意向河北省在比較京津各醫院學科優勢的基礎上，根據各醫院學科及專業優勢，對各合作項目進行了統籌安排，從各三級醫院申報的232個合作意向中遴選出合作項目93個，合作對象包括國家衛計委直屬醫院12家、北京所轄醫院、大學或醫療集團22家、天津所轄醫療機構5家，涉及科室或學科范圍達20余個，每家京津合作醫院對接河北省各醫院數量平均為1.7個、開展合作項目數量平均為2.4個。合作形式主要包括科室間合作及醫院間全面合作兩種，其中，有科室間的合作項目68個、醫院間全面合作的項目25個，院間合作項目涉及河北省醫院23家、京津醫院17家。此外，與北京有3個教學研究機構或醫療集團的合作項目正在推進。

二、存在問題

當前，深入推進京津冀協同發展戰略，有機整合三地醫療衛生資源，做好區域醫聯體工作，還面臨著很多的問題和困難，主要表現在五個方面：一是政策規定不統一的問題。京津冀三地在衛生資源配置標準、管理體制機制等方面差異顯著。城鎮職工和居民醫保、新農合等醫保統籌層次、保障水平、報銷比例、管理制度等差異較大，支持社會辦醫、社會資本參與公立醫院改革等政策有待銜接。二是衛生信息共享不暢的問題。衛生信息化總體滯后，業務管理多頭運行、各自為陣。以新農合為例，北京市沒有全市聯網，無法與河北省對接。城鎮職工、居民醫保和新農合收費系統各為專網、結算困難。醫療機構間缺乏信息共享渠道，臨床檢查檢驗結果互認以及醫療文書、醫療責任等不能有效互通。三是協同機制未確定的問題。統籌協調多地區、多部門、多行業的支持保障、管理運行、互動共贏等機制亟待建立健全。四是醫療標準不一致的問題。河北省醫療服務價格與國家2012版規范大體接近，但遠低于京津現行標準。五是醫療水平差距懸殊的問題。河北省醫療衛生資源總量、服務能力等整體發展水平與京津兩地差距較大。破解京津冀醫療衛生事業協調發展的困難和障礙，既是推動協同發展的必然環節，也是京津冀三地亟待解決的共同課題，需要三地協力合作，破除壁壘，搭建平臺，積極向拓寬領域、提高層次、健全機制方面推進。

三、政策建議

推進京津冀醫療衛生協同發展是一項重大改革和浩繁的系統工程，對于阻礙協同發展的特殊矛盾和特殊問題，要明確原則，突出重點，有針對性地予以解決。

（一）協同發展需要堅持的原則強化協調發展，優化機制形成合力。發揮政府主導作用，增強京津冀醫療衛生事業發展一體性；發揮規劃引領作用，整體推進和構建以醫療衛生、公共衛生、健康產業和技術交流為主體的發展布局；發揮政策驅動作用，調動社會資本參與醫療衛生協同發展。立足自身發展，固本強基提升能力。以筑牢網底和強化縣級為重點，擴大衛生資源總量；以做強重點專科和打造精英團隊為跳板，強化優質資源輻射和帶動；以實施對口幫扶和人員培訓為抓手，引導現有資源逐級下沉。注重借勢發展，吸附承載挖掘潛力。立足河北省醫療體系現狀，明確河北省醫療服務能力的提升空間和京津醫療功能的疏解空間；豐富合作方式、拓展交流平臺，配合北京城市就醫壓力疏解；積極對接京津優勢專業，積極引進人力、技術和管理等優質資源。突出特色發展，優勢互補增強活力。整合全省優勢醫療資源，出臺配套助推政策，制定專項規劃，推進區域醫療中心建設、特色醫療專科打造、拔尖人才培養和衛生計生骨干儲備，打造具有河北省特色的醫療服務品牌。

篇2

改革開放以來，隨著社會市場與經濟的高速發展，醫療體制的改革也在如火如荼的進行，例如：新版醫療服務價格的調整，實施單病種臨床路徑等，為了保證醫療衛生單位的可持續發展，我國的醫療衛生單位應當跟上市場經濟的腳步，更緊密的與市場銜接起來。不但要保持著原有的公共服務，還要在此基礎上，在市場經濟中，創收益，減支出。這就要求了醫療衛生單位在財政管理方面要下功夫。

一、當前我國醫療衛生單位的財務管理狀態

（一）財務管理部門人員職業道德素養不高

當前醫療衛生單位中的財務人員屬于專業技術類的。但是在事業單位當中專業技術類的人員能夠申請職稱的人數是有一定限制的，有相當一部分的財務管理人員不能夠通過這個途徑來提升自己的政治地位。

與此同時，現有的績效考核的制度容易產生“大鍋飯”現象。會有部分在其中渾水摸魚的財務管理人員，容易產生社會惰性；同時也會削減財務管理人員的主動學習性，造成缺乏最新的財務知識、對改版的財務管理制度不清楚等等不良現象。例如：在某公立醫院財務人員當中，對醫院發展來說財務管理是次要的有19%的人，對財務管理概念不清楚的有35%的人。

（二）財務管理內控制度仍有欠缺

雖然在各個制度條例當中對事業單位中的財務內部控制制度提出了建設要求，例如：《會計法》、《行政事業單位內部控制規范（試行）》、《預算法》，但是當前的醫療衛生單位當中仍存在著一些腐朽的觀念（“少得罪人”等思想）。還有相當一部分醫療衛生單位當中的財務管理內控制度如同虛設。

（三）財務管理內控制度的監督力度不到位

由于醫療衛生單位屬于事業單位，是在政府的控制下進行經營的，國家在對醫療衛生單位的財政投入上也是相當大的。與此同時，給醫療衛生單位的財務部門在審計監督資金的內部控制上就較為松懈，表現為沒有單獨的專門的審計監督部門，也沒有配備相應的專業人員，財務、審計同部門的現象不在少數。缺乏完善的財務監督法規和內控制度，財務監督的有效性大大降低，單位財務管理效益也受到了一定程度上的影響。

（四）在預算方面缺乏管理

由于財務部門對單位經營情況的了解不到位，在與其他部門的溝通和配合得不夠充分，只根據年底其他部門報上的數據進行簡單加減。因而在對來年的財務預算上出現偏差，編制的準確性和科學性得不到保障，導致預算在執行上主觀性和隨意性很大，沒有充分發揮預算控制成本，降低風險的作用。

二、關于如何改進加強醫療衛生單位的財務管理的幾點建議

（一）加強對財務管理部門人員職業道德素養的培養

按照相關的法律法規的要求，單位應當設立會計部門，同時要擁有有相應資格、職業道德和能力的會計人員。為了響應政策要求，我國醫療衛生單位應當重視對財務管理部門人員的培養，多組織一些提升財務管理人員的職業道德素養的活動和培訓等。在吸收新鮮血液的同時要在人員的專業技能、職業道德素養方面狠狠把關，進而提高醫療衛生單位的財務管理水平。

（二）建立健全的財務管理內控制度

建立一個科學的高效的財務管理內控制度應當從以下四點出發。

1. 完善決策機制

依據相關的法律法規的要求，事業單位議事體制應當包括集體研究、專家論證和技術咨詢三部分，在決策重大經濟項目、建設項目等等要經過會議各個部分商討過后方可決定，這樣就可以防止一人獨攬大權，決策有失偏頗的現象的發生，降低決策風險。

2. 實行崗位分離制

崗位分離是對原本一人擔當幾個職位，但因為所擔任的職位之間存在利益關系，從而去掉該人不相容的職位之一。比如會計記錄和財產保管這兩個相互有利益掛鉤的職位。只有分離不相容的崗位，明確劃分職責和權限，形成相互制約、相互監督的局面，才能夠提高會計數據的客觀性。

同時經濟項目的決策、執行和監督三部分也應當分離，避免出現的現象。

（三）加強對支出資金的管理

財務管理在嚴格執行國家對社會發展和社會建設提出的政策方針的同時，還要做到依法理財，建立一個嚴格的支出管理規章制度，從支出標準、范圍到支出的審批控制，要層層把關，確保支出單據的來源的可靠和合法。

（四）編制科學高效的資產管理制度

建立一個完善的資產管理系統，保證國有資產的保值，要實行固定資產管理電子化，對醫療單位當中的固定資產也要做到分類登記管理，確保固定資產的安全；建立資產內部控制制度，在使用時要經過登記，由于在醫療衛生單位中，類似醫療器材等大型固定資產金額較大，種類繁多的特點，因此在固定資產方面要做到管理責任到部門、到個人制，確定固定資產登記制度，財務部門要定期的核查使用記錄和固定資產總賬、明細。如果發現有帳實不符的現象，要及時查明原因，嚴格懲處不良行為；在對外的投資上，醫療衛生單位要在保證經濟活動正常運轉的前提下，按照程序的流程向上級部門申請，等到審批通過之后才可以進行對外投資，在對外投資上也要做到以節約國有資產為前提，以為廣大人民群眾服務為根本目的，堅持醫療衛生單位的可持續發展。

（五）完善對財務管理內控制度的監督力度

保障事業單位持續健康發展的前提是一個健全的監督機制。這要求醫療衛生單位要從建立獨立的審計監督部門、編制完善的審計監督機制、積極接受外部監督三方面來完善對財務管理內控制度的監督力度。

首先，要有一個獨立的審計部門，部門中的人員應當具有良好的職業道德規范和相應的專業技能，也要保證審計監督人員和主要領導之間溝通無利益掛鉤，保證審計部門和內部控制之間無利益瓜葛，保持獨立。

一個健全的內部監督機制，是行政事業單位中審計部門能夠充分發揮審計監督作用的重要前提。內部監督機制是為了明確各個部門在內部監督中的責任，一個盡責的審計監督部門應當不定期的檢查或定期的抽查單位中的財務管理制度和內部控制機制的建立情況和執行進展、各個崗位及人員設置情況是否合理，要做到及時發現問題，解決問題并提出相對應的改進方案。審計監督部門對單位中的抽查工作或者定期檢查最少一年一次。

光有內部控制和審計監督部門還不夠，還要積極的接受外部的監督。首先，接受來自主管部門、相應的財政部門、審計部門的管理是必不可少的。為了醫療單位更好的發展，醫療衛生單位系統內可以互相建立審計制度，互為對方的外獨立審計部門，定期開展抽查活動，積極發現問題、分析問題，并解決問題。

（六）提高對預算資金的管理

預算是依據上一年的財務總結和來年單位發展計劃制定的年度財務收支計劃，同時預算也是行政事業單位開展經濟活動的財力支持的基礎。作為醫療衛生單位財務管理的重要組成之一，要加強預算對資金的管理，進而保障經濟活動的順利開展。

我國醫療衛生單位要做到以收定支，嚴格按照預算來制定經濟活動，不得編制赤字預算，嚴禁支出未列入預算，以實現收支平衡，財務部門要積極的與其他部門溝通協商，收集資料，對各個部門的預算要求進行計算分析，確保編制的預算的科學準確性。建立預算執行分析機制，不定期分析各個部門資金預算的實際執行情況，以便及時發現問題并盡早做出應對措施。

三、結論

綜上所述，我國醫療衛生單位財務管理目前存在著財務管理人員職業道德素養不高、財務管理內控制度不夠完善、財務管理內控制度的監督力度不到位、預算方面缺乏管理四個主要方面的問題，為了完善我國醫療衛生單位的財務管理，要注重加強對財務管理部門人員職業道德素養的培養、建立一個決策機制完善、支出管理健全、資產管理制度健全的財務管理內控制度、加大對財務管理內控制度的監督力度、提高對預算資金的管理。從而在保證醫療衛生單位公益性的前提下，提高我國醫療衛生單位的經濟收入，保證我國醫療衛生單位的可持續發展。

參考文獻：

[1]賈賽軍.完善醫院內部財務控制制度初探[J].經濟研究參考，2012（16）.

篇3

關鍵詞 醫院 財務會計制度 改進建議

一、固定資產及固定基金的核算進行科目調整

借鑒企業會計制度,在購置固定資產時,借記“固定資產”,貸記“銀行存款”,不再通過“專用基金――修購基金”和“固定基金”凈資產科目核算。增設“累計折舊”備抵會計科目,按資產的性質和消耗方式,合理地確定固定資產的預計使用年限和預計凈殘值,選擇合理的折舊方法,逐月按時計提折舊費。

借記“醫療支出(藥品支出/管理費用)――公用支出――折舊費”,貸記“累計折舊”。對于固定資產的處置,增設“固定資產清理”,核算各種清理費用。對于固定資產減值,增設“固定資產減值準備”,合理預計各種資產可能發生的損失,期末對固定資產進行檢查,尤其是醫院的大型醫療設備,當出現可收回價值小于賬面價值時,計提“固定資產減值準備”。增設“財務費用”科目,把原“管理費用”中列支的借款利息支出和 “其他收入”中核算的存款利息收入統一由“財務費用” 科目核算,期末直接轉入“收支結余”的“其他結余”。

二、壞賬準備的提取

醫院的壞賬損失主要發生在出院病人欠費這一環節,與“應收醫療款”相關,提取壞賬準備不能將“在院病人醫藥費”包含在內。但卻應將除病人欠費以外形成的應收款項都計入壞賬準備的計提基數中。即應以“應收醫療款”加“應收在院病人醫藥費”減“預收醫療款”加“應收帳款”作為壞賬準備提取基數。對于一些無法收回而又數額較大的壞賬,在不影響當期收支平衡的前提下,直接從支出中予以沖銷。

三、存貨跌價準備

針對存貨減值風險,可借鑒企業會計制度,對存貨計提跌價準備,借記“管理費用――計提存貨跌價準備”,貸記“存貨跌價準備――藥品/衛生材料/低值易耗品/其它材料”,并在報表附注中披露。

四、醫院成本核算和管理費用分攤不合理的解決方法

無論從會計報表中資產的真實性還是資產管理的角度,在資產負債表固定資產下方增設“累計折舊”作為固定資產的備抵科目列示,兩者相減,就是固定資產的凈值。增加醫院涉及到資產減值損失會計科目組的財務列報實用數據,如在累計折舊下方增設“固定資產減值準備”項目,以便真實反映醫院當前固定資產可變現凈值和市價情況,這樣在會計報表中固定資產的增減情況一目了然,有利于如實反映醫院固定資產的規模、新舊程度和實際價值。其次,增加“管理費用明細表”并在收入支出總表內增設管理費用和財務費用項目,月末將其直接轉入“收支結余”,不再分攤。增加對或有事項的披露,如對借款費用、減值準備、賬務調整、特殊事宜等進行完全披露,更好地提示醫院可能面臨的損失,提醒管理者盡早尋找對策,使醫院的會計報表能夠真實地反映其資產、凈資產以及收支結余的情況,真實反映醫院的負債水平和償債能力,以及當前醫院資產的變現能力。

五、按醫療風險保障的原理,增補建立醫療風險基金的科目

增設“醫療風險基金”科目,根據歷史數據確定比例按月計提,并專款專用。

確定計提醫療風險基金的計提依據及計提比率,根據實際情況在彈性度內自行選擇,但應遵守一貫性原則,在一個會計年度內不得任意變動;規定“醫療風險基金”專款專用;允許醫院使用“醫療風險基金”向保險公司購置相應的險種。

醫院財務會計制度在其最初實施時,是有其先進性,合理性,隨著社會的發展與經濟環境的變遷,就逐步顯示出不足,影響甚至制約了醫院發展。通過對以上案例分析,對怎樣做好會計的各項基礎工作,拓展管理思路,積極應對醫院財務出現的各項問題,提高防范應變能力,更好地為醫院決策者做好參謀,為實現醫院健康良性發展做貢獻。

參考文獻:

[1]財政部,衛生部.醫院財務制度.醫院會計制度.中國財政經濟出版社.1998.

篇4

中圖分類號：F810，422

文獻標識碼：A

文章編號：1006―3544(2009)O1―0059―02

自2000年以來，隨著我國城鎮醫藥衛生體制改革的逐步深入，我國衛生醫療事業取得了迅猛發展。就筆者所在的城市而言，目前，該市擁有各級各類醫療機構12544家，其中省級醫院4家，駐軍醫院2家，市直醫療機構14家，縣級醫院72家，鄉鎮衛生院311家，其他醫療機構12452家(含民營、廠企、社區服務中心、診所、村衛生室)。該市醫療經濟呈現迅猛發展勢頭，但醫療機構繳納的稅收卻很少。據統計，2007年全市只有39家醫療機構入庫營業稅，入庫營業稅款只有10.3萬元，城鎮土地使用稅0.5萬元，房產稅1.7萬元。這說明目前醫療衛生機構稅收政策在貫徹落實中存在較為嚴重的問題，需要對現行醫療機構稅收政策及監管體制進行深入分析和改進。

一、現行醫療機構稅收政策存在的突出問題

(一)稅收政策的貫徹執行受制于多個部門

國家實行新的醫療機構分類管理制度，將醫療機構分為非營利性和營利性兩類。稅務機關根據醫療機構的性質、社會功能及其承擔的任務，制定并實施不同的優惠政策。對醫療機構是否屬于營利性的法定界定應屬于衛生行政管理部門，然而，由于目前醫療衛生體制尚不健全，衛生行政管理部門對醫療機構的分類認定管理還不嚴格、不規范，基層稅務機關在實際稅收征管工作中時常發現，有些衛生醫療機構明明是某些社會組織或個人掛靠某個非營利性醫療機構或與其合資、合作而設立的“科室”、“病區”等，應屬于營利性醫療機構，但其行醫執照上卻標注為“非營利性醫療機構”，稅務機關在政策落實中往往無所適從。

現行政策規定，“對非營利性醫療機構按照國家規定的價格取得的醫療服務收入，免征各項稅收。不按照國家規定價格取得的醫療服務收入不得享受這項政策。”這就表明，對非營利性醫療機構稅收減免資格的決定權不是屬于稅務部門，而屬于物價部門。稅收減免審批權與稅收減免資格決定權的分離，直接導致該項政策形同虛設。

此外，對營利性醫療機構取得的收入，按規定征收各項稅收，也就是說，這類醫療機構應使用稅務機關的發票，而不應使用財政部門監制的收據。但事實上，據調查，目前絕大部分營利性醫療機構仍在使用財政部門的收費收據。這樣，就出現醫療機構同時使用兩種不同的收費憑證的情況。只要稅收政策在兩者之間存在差異，勢必會造成醫療衛生機構在收費票據選擇上的差異。同時，財政部門也不愿放棄既有的經濟利益和權利，鼓勵和縱容營利性醫療機構領取財政部門的收費收據。

綜上所述，一項稅收政策在落實過程中要受到衛生行政管理部門、物價部門以及財政部門等多個部門的牽制，稅收的執法權往往需依賴其他部門才能實現，因此稅收執法難度相當大。

(二)稅收政策缺乏可操作性

政策規定“對營利性醫療機構取得的收入，直接用于改善醫療衛生條件的，自其取得執業登記之日起，3年內給予下列優惠：對其取得的醫療服務收入免征營業稅；對其自產自用的制劑免征增值稅；對營利性醫療機構自用的房產、土地、車船免征房產稅、城鎮土地使用稅和車船使用稅。3年免稅期滿后恢復征稅。”對營利性醫療機構免稅優惠的前提條件是“直接用于改善醫療衛生條件”，但各級稅務機關至今都沒有對其所包含的形式和具體內容做出進一步解釋和明確規定。究竟符合什么條件才能屬于“直接用于改善醫療衛生條件”的范疇?履行減免稅報批手續的具體程序是什么?減免稅方式是先征后退還是直接減免?這些問題都有待解決。政策缺乏可操作性，就會造成稅務機關政策執行不規范，進而造成營利性醫療機構未經稅務機關批準自行享受3年免征稅款政策的情況。

(三)稅收制度不完善

政策規定，“對營利性醫療機構取得的收入，按規定征收各項稅收”，但營業稅條例及實施細則規定醫療衛生機構提供的醫療服務免征營業稅，現行營業稅的9個稅目中均沒有“醫療衛生”專門適用的稅目，并且其適用的稅率究竟是多少，也沒有明確的政策依據。此外，稅收優惠政策方面，由于現行政策對營利性醫療機構取得的收入只給予3年內免征營業稅的優惠，部分營利性醫療機構在3年免稅期滿后，往往會采取變更名稱等形式，以達到繼續享受免稅優惠的目的。這樣，對營利性醫療機構進行征稅就流于形式，在實際征管工作中不容易執行。

二、對醫療衛生機構稅收政策的建議

1，進一步規范醫療機構分類管理。作為醫療衛生機構稅收政策落實過程中的一項基礎性工作，醫療機構的分類管理尤為重要。根據有關法規和政策規定，非營利性醫療機構不得投資與其他組織合資合作設立非獨立法人資格的營利性的“科室”、“病區”、“項目”。已投資與其他組織合資合作開辦的營利性“科室”、“病區”、“項目”，應停辦或經衛生行政和財政等部門批準，轉為獨立法人單位。非營利性醫療機構與境內外社會組織或個人合資合作設立的非獨立法人營利性的“科室”、“病區”和“項目”等部分。原則上應分立為獨立法人的營利性醫療機構。各級衛生行政管理部門要切實履行好自己的職責，嚴格執行分類認定標準，做好對醫療機構的認定工作；同時，要進一步加強部門間的溝通協調。稅務機關在執行中發現非營利性機構不符合條件的，可將有關情況及時反饋給衛生行政管理部門，實現部門間的信息順暢流通。

2，進一步規范對醫療衛生機構票據的管理。票據使用不正確，必然會影響稅務機關對應稅收入和非應稅收入的識別。這就要求稅務和財政部門必須各司其職，嚴格按照文件的要求對各個醫療機構的領取發票情況進行規范。一方面，財政部門要對所有醫療衛生機構的財政收據進行清理，對不符合領購資格的醫療機構堅決不予領取。另一方面，針對越來越多的醫療機構使用計算機填開票據的情況，稅務機關要對其加強監督檢查。營利性醫療機構提供醫療服務與其他服務、非營利性醫療機構提供非醫療服務取得的收入，一律使用地方稅務機關統一監制的醫療機構服務專用發票。要通過加強源頭控管，實現以票控稅，避免因票據使用不規范而對適用政策產生分歧的情況。對未按規定開具、取得發票的行為，要嚴格按發票管理的有關規定進行處罰。

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一、實行藥品專賣制度

老百姓看不起病一個很大的原因就是藥價貴，醫院的藥價由于層層加價再加上以藥養醫而導致藥品價格是成本的十幾倍，甚至幾十倍。最近國家已要求醫院不得對藥品加價銷售，但由于銷售渠道上的層層加價，問題并沒有徹底解決，因此建議國家下決心解決藥價問題：一是認真審核驗證合格的藥廠，實行定點生產；二是藥品實行專賣，即藥廠--地市醫藥公司--醫院，減少中間環節，制定合理的價差，而且醫院不得接受非定點藥廠的藥品，將藥價降下來，政府并要象煙草專賣那樣把藥品專賣嚴格地監管起來。

二、由國家研究機構負責藥品開發

目前西方國家不少生物藥專利都已到期，國外亦有不少人想回國來合作復制，但國內藥廠都不敢接，而且亦不敢開發新藥，因為國內開發新藥投個幾千萬甚至上億的成本而不一定能審批得出來，結果投資打水漂，因而不敢投入新藥開發，而且審批不出來并不是藥品不合格或者技術上有問題，而是人為的因素太多，嚴重地阻礙了我國醫藥工業的發展。因而建議國家組織科研機構進行開發，審核批準后委托藥廠生產，然后收取技術轉讓費或者專利使用費，回收成本，加快藥品的開發。

三、解決看病難的問題

實際上目前看病并不難，而是去大醫院看病難，一方面大醫院人滿為患，病人比商場、超市還多，而另一方面小醫院卻冷冷清清的，沒有人看病，主要原因是小醫院醫療設備較差，醫療人才不愿到小醫院去。一方面大醫院里人才濟濟，藥房里配藥的都是碩士甚至博士生，護士都是大專生、本科生，而小醫院卻沒有人去，因此建議國家加大對地縣級醫院的投入，增加提高醫療設備水平，鼓勵人才下去，同時亦可以將省、地、縣三級醫院組成集團，人才進集團，但不管新老醫務人員均要在省地縣醫院輪崗，提高整體醫療水平，同時亦培養了人才，提高了地縣級醫院的聲望。建議公費醫療實行分坎級看病，亦就是縣級醫院看不好的可介紹到地級醫院，地級醫院看不好的可介紹到省級醫院看，凡是有介紹轉院的即可實行公費醫療，這樣才可以解決大醫院看病難的問題，讓真正需要到大醫院看病的人有機會享受醫療治療。

四、解決看大病難的問題

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[中圖分類號]C913.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2013）06 — 0054 — 02

第六次全國人口普查顯示，中國60歲及以上老年人口已達1.78億，占總人口的13.26%，我國人口老齡化面臨嚴峻挑戰，加強社會養老服務體系建設的任務十分繁重。據統計截至2011年底，昆明市60歲以上戶籍老年人口已達到846 559人，加上在昆明居住的外戶老年人約9.7萬人，在全國31個省會城市中老齡化程度比率排第9位①。昆明市人口老齡化呈現出“增速快、基數大、高齡化、空巢多、貧困面大”等特點。

一、老年人對醫療衛生需求利用的特點

老年階段是一個特殊的人生階段，老年人特定的生理決定了其對醫療服務需求較其他年齡階段的人群呈現出該年齡自有的特點。

（一）以日常護理和醫療照顧為主。隨著現代醫學科技的發展，生活方式的改變，老年人更多地被諸如心血管、糖尿病等慢性病所困擾。針對老年人常見病、多發病及身體狀況的特殊情況，調查表明，老年人的衛生服務更需要的是日常醫療護理和醫療照顧，這是相對其他年齡段患者的一個明顯特征。

（二）就診地選擇上更注重就近方便。根據老年人的多發病情來看，老年人兩周患病主要是上呼吸道感染等一些常見病、慢性病，這些問題多數都可以在基層醫療機構解決，再加上老年人行動不便，因此，老年人在選擇醫院時，更加看重就診地點距離所住地的距離和是否容易到達。

（三）醫療服務費用較高。我國的衛生服務調查表明，老年人醫療費用支出遠高于一般人群。根據經合組織國家用于測算衛生總費用的計量經濟學模型，65歲以上人口人均醫療費用大約是 65歲以下人口醫療費用的2～8倍②，中國的調查也顯示，65歲以上年齡組醫療服務要明顯高于其他各年齡組。

調查顯示，昆明市城區老年人年人均醫藥費用遠高于昆明市全人群平均水平，昆明市城區老年人的醫藥費用的上漲幅度遠超過了老年人的收入上漲幅度，昂貴的醫療費用影響了老年人的承受能力，嚴重影響老年人對衛生服務的合理利用。

二、推進社區衛生服務建設的意義

老齡化社會的到來不僅給社會經濟發展帶來負面效應，更重要的是老年人的疾病和失能改變了我國衛生國情現狀。老人疾病以慢性為主，這些病更嚴重，病程更長，致殘和死亡的可能性更大。隨著老年疾病態勢的發生和發展，醫療服務需求量和醫療費用也在增加。而社區衛生服務的初衷是通過基本服務降低過度使用醫療服務資源和醫療價格上漲帶來的高衛生費用。是緩解城市居民就醫難、住院難的有效手段之一。

2000年衛生部在《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》的指導下，制定了《城市社區衛生服務中心設置指導標準》。近年來，昆明市各級黨委、政府十分重視昆明市社區衛生服務的發展，把發展社區衛生服務作為建設新昆明、解決人民群眾“看病難、看病貴”問題和構建公共衛生體系“網底”的戰略措施來抓。截至2010 年，昆明市共有360 家社區衛生服務中心（站），已實現社區醫療衛生服務機構在全市14個縣（市）區全覆蓋。社區衛生服務中心正在逐步為轄區居民提供基本醫療、康復、預防、保健等社區衛生服務職能。

三、社區醫療衛生服務存在的主要問題

社區衛生服務模式被世界衛生組織認為是應對老齡化社會的最佳服務模式。然而到目前為止，在我國社區衛生服務功能仍然沒有得到有效發揮，社區老年醫療服務資源供給與日益增長的老年人口數量及其醫療需求不平衡，二者之間存在供給缺口。其問題集中體現在以下幾方面：

（一）社區衛生服務機構功能定位不準確

社區衛生服務的重點是對所負責的社區人群提供醫療、預防、保健康復和健康教育等綜合性的衛生服務。調查顯示，老年人最希望獲得的社區醫療服務排在前列的是，上門醫療服務，得到有關常見病多發病的醫療保健信息，有固定的保健醫生并經常與之交流者。但是，社區衛生服務機構的觀念仍停留在“坐堂行醫”、“被動醫療”的服務模式。調查中，一些老年病患及其家屬表示：“由于老年人行動不便，一些小病要老人到大醫院就診十分辛苦，想請社區醫院的醫生上門為病患做簡單的治療，但是很多醫生都以各種借口拒絕上門。”另外，還存在受傳統觀念的影響，不把病人作為一個整體來看待，防治分離，將社區醫院的功能局限于生物醫學上的治療疾病，出現“重醫輕防”的現象，社區衛生服務機構在康復、預防、保健、心理健康等功能缺位。

（二）相關的法律法規建設滯后

目前，以《關于衛生改革與發展的決定》和《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》為基礎，出臺了一系列關于社區衛生服務的政策性文件，明確了社區衛生服務的目標、任務和要求等，從中可以看出政府對社區衛生工作發展的態度。

但有關社區衛生服務的法律法規相對薄弱，尚無專門的立目前社區衛生服務管理制度建設方面還很滯后，只有一些不具備強操作性的服務框架，缺乏適合本地的統一的服務標準和規范，不能適應形勢發展的需要，這使得在服務程序等方面缺乏規范。在調查中筆者發現，一些醫院進行治療時，未將處方出具給病患，一旦出現醫療事故，患者無法出具有效的證明，最終將難以劃定責任。另外，社區衛生服務的收費標準、管理辦法不配套，機構及其社區衛生服務工作人員的考核、獎懲等方面的規范也不盡完善。

（三）衛生服務人才匱乏

社區衛生服務機構工作人員的素質與合理配置是決定社區衛生服務可持續發展的關鍵要素。就目前的情況來看，主要體現為醫護人員的結構不合理，醫護人員老齡化，知識結構單一。受社區衛生服務機構的工作性質和工作特點的影響，社區衛生工作人員的職稱和待遇不如大醫院的好，這也導致了社區衛生服務服務機構人力資源不盡如人意。在調查中，很多醫生都反映：“我們現在在醫院看病的醫生人手都不夠，怎么還可能跟你上門看病呢？”另外，全科醫生匱乏也影響社區醫療衛生服務的質量。目前全科醫生主要是從專科醫生轉型而來，接受全科醫生培訓的時間較短，臨床經驗不豐富，在專業素養上與國際上的全科醫生還有較大差距。

四、推進社區醫療衛生服務體系建設的對策建議

（一）轉變觀念，明確定位，拓展服務空間

現代化的發展，家庭趨向小型化，在這些家庭中，無子女照顧的老人又占了很大比例。因而，老年居民尤其是高齡老人對生活照料、精神慰藉和醫療服務的需求更高，對社會和家庭的負擔也更大。因此，這就要求社區老年醫療服務工作人員要盡快轉變觀念，樹立主動服務的意識，適應經濟發展所帶來的群眾多層次健康服務需求的變化，在服務方式上變被動為主動，變院內服務為上門服務，變單純醫療服務為集預防、保健、康復、醫療為一體的綜合。

一是探索家庭責任醫生制度，即根據轄區內居民的戶數和健康狀況，成立社區衛生服務團隊，一個團隊至少包括全科醫生、社區護士、預防保健人員各一人。主要提供家庭出診上門服務，包括查體、康復、護理、輕微病癥的醫治，尤其針對老年人的慢性病的家庭康復指導等服務。居民與服務機構可簽訂服務合同，明確雙方的權責，規范服務。通過該形式為家庭成員提供安全、有效、連續、可及的公共衛生和基本醫療服務。二是建立社區老年人的健康檔案。對于健康或處于亞健康狀態的老年人，應做好定期健康檢查，建立社區老年人的健康檔案，便于對老年人健康狀況的實時監測。三是經常性宣傳醫療衛生保健知識，提高老年人自我保護意識，組織與指導老年人參加合適的健身活動。

通過改善服務模式，使社區衛生服務功能進一步延伸，提高了醫療衛生服務的可及性，更加有效地滿足了社區居民的健康服務需求。同時，也轉變了居民就醫觀念，提高了群眾對社區衛生服務的認可度和利用率。

（二）推進城市社區老年醫療服務標準化建設

城市社區衛生服務標準化建設是在政府的指導下，社區衛生服務機構以保證服務的質量和安全為目的，逐步將服務標準制度化、規范化、科學化的過程。

在此過程中，重點可放在，一是在明確社區衛生服務內容的基礎上，規范價格體系。社區衛生服務的內容很多，是無償服務和有償服務的結合。例如疾病的診治費、藥品費，定期的健康檢查、護理、康復服務等針對個人的健康促進，為個人提供醫療設備使用等，應該實行非盈利性的有償服務，按服務成本收費。而健康檔案建立費用、健康教育、衛生保健、疾病預防等為公眾提供的衛生服務應實行無償服務，但也要計算成本，以便從其它渠道加以補償。二是在服務程序上，政府應當制定類似相對細致的規范和運行規程。比如，對于上門診療，要出臺相對細致、規范、統一的基本診療規范，在上門服務時以書面的形式告知病人或病人家屬整個診療過程，以便監督。也可開展社區責任醫生團隊服務，以塊為主，”分片包干、明確條線、責任到人的崗位責任制”，通過探索一些標準化管理模式和工作評估體系，引導社區衛生服務向既定的方向。

（三）加強社區醫療人才隊伍建設

一是實行正規院校培養與在職培訓相結合的方式，積極培養全科醫學人才。制訂長遠規劃，通過醫學院校培養適應社區衛生服務需要的全科醫學人才。對于在崗人員，以繼續教育為依托，以全科醫學教育為形式，對現有的醫護人員根據不同層次委托高校進行相關培訓。二是穩定的社區衛生醫療的基礎性隊伍。在薪資待遇上可參照大醫院醫生工資標準，給社區服務人員同樣的待遇，定期輸送優秀醫護人員進行更高一級的專業深造，由此留住優秀的人才；規范人才管理，確定服務人員的資格認定標準，對社區護理人員要有一個相應的考評制度，要定期對社區醫護人員進行培訓與考核 對不合格的進行辭退；三是探索彈性化的人才管理體制，實現社區醫療服務機構專業人才來源的多元化。例如，利用大醫院優勢資源，開展“對口支援”和“千名醫生下基層”活動，要求大中型醫院和預防保健機構要切實履行到社區衛生服務中心進行技術指導的職責。

〔參 考 文 獻〕

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衛生服務體系整合的實現首先體現在能否建立一個以初級衛生保健為基礎的高效率的衛生體系，這個初級衛生保健體系的模式應該是：衛生服務提供行為應從過去的以疾病為中心，轉變為以健康為中心；保障服務要全民覆蓋和可及；要強調健康促進和預防；要以居民的健康需求為基礎；要政府主導下建立制度化的區域衛生規劃，多部門合作，使服務提供更加連續、公平、有效、高質量和更好地滿足居民的健康期望。

1.初級衛生保健的內容與挑戰

1.1初級衛生保健的內容

初級衛生保健的基本內容可概括為“四大方面”和“八項要素”。四大方面包括：①促進健康；②預防保健；③合理治療；④社區康復。八項要素包括：①當前主要衛生問題及其預防和控制方法的健康教育；②增進必要的營養和供應充足的安全飲用水；③基本的環境衛生；④婦幼保健和計劃生育；⑤主要傳染病的預防接種；⑥地方病的預防與控制；⑦常見病和創傷的恰當處理；⑧基本藥物的供應。

1.2中國初級衛生保健面臨著許多新情況、新挑戰。

其一是初級衛生保健的范疇要隨時間的推移，經濟的發展而不斷擴展。

隨著社會的發展和居民生活水平的不斷提高，人們對衛生保健的要求愈來愈高，不僅要求有醫有藥，而且追求健康長壽。同時人類疾病譜正發生根本性的變化，慢性病（包括心血管病、癌癥、糖尿病、肺部疾病、精神病等）所占的比重大幅度上升，據WHO估計，全世界60%的死亡是由慢性病造成的（不包括艾滋病），慢性病已經成為各國疾病負擔和醫療成本的主要來源，如果防治不及，會給社會、家庭造成巨大的經濟壓力。慢病患者需要從不同的服務提供方那里接受長期、復雜的治療，包括早期預防、疾病治療和社會照顧等，分割的醫療服務體系難以及時預防疾病的發生，難以為患者提供連續、統一的醫療服務，而且會造成無效的、不安全的治療和重復治療，嚴重影響醫療質量和患者的健康，增加了醫療成本和患者的經濟負擔。

其二是中國人口的年齡結構將由“成年型”向“老年型”轉化。中國目前已經進入老齡化社會，老年人的保健與需求上升到重要位置。

其三經濟的發展和人民生活方式的改變，使環境因素、心理因素和社會因素成為致病的重要原因，使醫學模式由生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式。醫療、預防保健工作要從理論上、技術上、方式方法上適應這一發展變化的趨勢，初級衛生保健勢工作必具有新的內容與任務。

其四是中國目前的基本衛生保健保障制度只重視疾病發生后的治療，而不是事先的預防。衛生服務提供中缺乏預防保健干預措施，預防、保健和疾病治療之間相脫節，只管病人進了醫院后的治療，而不是從源頭上減少病人進醫院的次數。這種基本衛生保健制度服務模式不僅在宏觀上不利于在宏觀上改善人群的健康狀況；而且在微觀上會因忽視個體疾病預防與健康促進服務的提供從而增加醫療費用的支出，給個人和家庭帶來沉重的經濟負擔，影響制度發展的可持續性。若不及時采取積極的應對措施、轉變服務提供的模式，隨著社會人口老齡化進程加快和醫學技術的飛速進步，醫藥負擔將會日益加劇。

2.初級醫療衛生保健對衛生服務整合的意義

衛生服務整合是為了提供連續、無縫隙、統一的醫療衛生服務，是為構建整合型的高效有序的衛生服務體系，而這個體系包括各種初級衛生保健機構和醫院，要提供多個層次的醫療衛生保健服務，而初級衛生保健是衛生服務整合型體系的核心與基礎，也就是說初級醫療衛生保健工作的制度建設的好壞是衡量衛生服務整合成功與否的主要標準。20世紀90年代以來通過衛生服務體系整合提供醫療、保健、預防、康復及其健康促進一體化的服務日益成為世界各國衛生改革的重點。美國、英國和加拿大等國家陸續提出構建整體化服務提供系統的構想，旨在通過這種整體化體系的變革提供整體衛生保健服務，實現衛生保健“安全、有效、有效率、及時、公平和以病人為中心”的宗旨。

3.初級衛生保健制度的建設的平臺與實踐形式

而初級衛生保健制度的建設，需要通過加強公共衛生體系、城市社區衛生體系和農村生體系這些基層衛生服務體系的建設。中國實踐中初級醫療衛生保健整合形式有：健康管理團隊、全科醫生團隊、社區衛生服務網格化管理等服務模式等均是對整合基層醫療衛生服務體系的探索。

4.初級衛生服務保健體系建設的重點

4.1促進醫療、保健、預防、康復及其健康一體化服務。

進行預防保健、門診、住院、家庭康復之間的橫向整合，使患者在不同階段所接受的服務實現無縫銜接。促進公共衛生、預防醫學、臨床甚至社會服務等有機整合，盡快彌合醫學學科間以及醫學與相關學科如心理學、社會學之間的裂痕，改變癥狀驅動式的醫療模式，堅持防治并重和立體健康理念，同時促進專科機構堅持以病人為中心的整體提供，并在初級服務、專科服務乃至臨床關懷機構之間建立無縫鏈接，使得患者在提供系統甚至家庭都能獲得綜合的服務，服務提供行為從以疾病為中心，轉變為以健康為中心，保障服務全民覆蓋和可及，強調健康促進和預防，形成一個人“從搖籃到墳墓”的完整的、連續的保健服務鏈。

4.2構建有序的社區衛生服務體系。

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衛生系統作為服務窗口行業，高度重視行風建設，近年來，以深化醫療衛生體制改革為主線，重點解決行業不正之風和醫療服務方面存在的突出問題，不斷完善三級醫療衛生服務體系、加大行業監管力度、強化職業道德教育和職業紀律建設，醫療機構的總體服務水平和服務質量有所提升，廣大群眾看病難、看病貴的問題也得到了有效緩解。

（一）不斷完善三級醫療服務網絡，提高公共衛生服務水平。縣鄉村三級醫療服務網絡全覆蓋，基本公共衛生均等化服務全面實施，服務模式逐步改變且不斷提升。2011年開展“光明·微笑”工程和兒童兩病救治，累計為2265名白內障患者、74名唇腭裂患者實施免費手術治療。共篩查和105例初診先天性心臟病疑似患兒、24名先心病患兒、4名白血病患兒赴省內外定點醫院進行治療。為農村居民建立規范化的電子健康檔案224510份,電子健康檔案建檔率達到55%。加強農村衛生服務能力建設，二級綜合醫院服務項目開展率達到95%，重點建設科室達標率達到70%。“農民滿意鄉鎮衛生院”達到50%。

（二）推進醫藥衛生體制改革，促進衛生事業健康發展。一是鞏固鄉鎮衛生院基本藥物制度。嚴格執行集中采購、統一配送、零差率銷售、醫保報銷補償等相關政策。二是進一步健全新農合制度，鞏固新農合參合率在95%以上，三是逐步建立住院費用總額控制機制，新農合政策范圍內的住院費用報銷比例達到75%，住院補償封頂線提高到年人均5萬元，提高了新農合保障水平。三是推進基層醫療衛生機構人事分配制度改革，落實績效工資制度，完善績效考核辦法，充分調動醫務人員積極性。推行基層醫療衛生機構一般診療費制度，落實醫保支付政策，確保基層醫療衛生機構正常運轉。

（三）建立長效監管機制，提高職業道德水平。建立健全了醫德醫風考評制度、治理醫藥購銷領域商業賄賂等長效機制，杜絕醫藥購銷和醫療服務中的不正之風，杜絕吃、拿、卡、要、亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等不良現象的發生。實施國家基本藥物制度，全縣21所鄉鎮衛生院全面實施藥品零差率銷售。2011年我縣鄉鎮衛生院門診均次費用出現了明顯的“兩增兩降”現象，即門診均次費用為20.5元，住院病人均次費用257.7元，同比分別下降10.09%、24.4%；門診病人數增加6.2%，住院病人數增加6.88%，廣大農民群眾獲得了醫改帶來的實惠。落實群眾滿意度調查制度，每年衛生局都要對全縣醫療衛生機構就醫環境、服務態度、廉潔行醫等進行群眾滿意度測評，2011年調查總體滿意度評價平均在98.83%，群眾的滿意度有了明顯的提高。

二、存在的主要問題

調研認為，雖然我縣醫療機構在服務態度的改善和服務質量上的提升取得了明顯成效，但還沒能從根本上滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求，還存在諸多不容忽視的問題：

（一）衛生資源分布不均。一是重點基礎設施集中縣城。全縣醫療機構固定資產78%以上集中在縣級醫院，鄉鎮固定資產量不足全縣總量的20%，全縣最先進的醫療資源集中在縣城三所醫院，鄉村兩級醫療資源依然薄弱。二是人員、床位分布不均。全縣衛生專業技術人員921人，其中鄉鎮在編432人，而實際在崗只有321人，高級職稱的衛生技術人員49名，有42名在縣級醫院，鄉鎮只占14.3%；全縣編制床位1594張，鄉鎮衛生院床位520張，僅占到全縣醫療機構總床位的32.6%。三是業務收入差距較大。2011年全縣醫療機構業務收入1.6億元，而21所鄉鎮衛生院的業務收入只有1670萬元。

調研中發現，縣級醫院人滿為患，醫務人員超負荷工作，而有部分鄉鎮衛生院冷冷清清，大小病源都集中到了縣級醫院，鄉鎮服務人群萎縮。

（二）專業技術人才嚴重不足。在1998年至2007年間，衛生系統只補充衛生專業人員23名，致使衛生專業技術人才斷層、青黃不接的現象比較嚴重。自2008年縣衛生局在縣委政府的大力支持，通過向社會公開招聘、安置“三支一扶”人員錄用省招執業醫師等方式，共補充衛生技術人才258人，人才短缺現象得到一定程度的緩解，但未得到根本解決，衛生專業技術人員比例與需求比配相差很大。比如縣人民醫院現在編制699個，實際在編在崗衛生專業技術人員246人，根據崗位需求急需補充70余人，其中護理人員44人。鄉鎮衛生院專業技術人員差欠現象更加突出，有的衛生院只有一兩個執業醫師，醫技人員稀少、護理人員不足，造成有編制有崗位有設備無人員的“三有一無”現象，嚴重影響了衛生服務水平和能力的提升。

（三）醫院管理水平不高。醫療機構的管理人才短缺，管理理念滯后，普遍存在未系統學習過現代醫院管理知識，多數管理干部來源于技術骨干或學科帶頭人，缺乏管理知識的培訓。少數醫院管理水平較低，個別醫院內部管理松懈，醫療服務行為不規范，存在濫用抗生素、開大處方、濫檢查等行為。鄉鎮衛生院人員工資財政全額撥付后，由于缺乏相關配套政策，加之實行績效工資制，有的醫務人員工作積極性有所下降，缺乏競爭意識，“等、靠、要”思想、新的“大鍋飯”和推托病人的現象客觀存在，在患者中造成了不良影響。有些衛生院由于管理松散，少數醫務人員工作責任心不強，操作規程不嚴，病歷書寫不規范，有的甚至不寫病歷；個別醫務人員接受患者吃請，收受“紅包”，對患者態度生硬，極個別服務態度惡劣，影響了醫務人員的整體形象。

（四）醫療環境不容樂觀。2011年全縣發生大小醫療糾紛37起，其中28起醫院無過錯，患者家屬無理取鬧，辱罵甚至毆打醫務人員，醫務人員的人身安全受到威脅，造成醫務人員工作壓力大、思想包袱重，工作積極性下降。也造成鄉鎮衛生院怕出現醫療糾紛而不敢接收病人、推諉病人的現象。在醫療糾紛期間中，家屬惡意損害公共衛生設施，造成國家財產受損的現象時有發生，醫鬧現象嚴重干擾了正常醫療秩序，醫患關系緊張。

三、原因分析：

1、財政投入不足。縣醫院、中醫院實行財政定額補貼，增人不增資，2011年縣醫院補貼138萬元，還不足離退休人員工資。鄉鎮衛生院績效工資年人均15600元，財政預算補助人均8400元，余額則由單位承擔，影響了醫務人員的工作積極性。

2、人才流失嚴重。由于城鄉生活、工作條件、環境和收入的差異，導致鄉鎮專業技術人才流失，加上考研、外出、自然減員等多方原因，造成半數鄉鎮衛生院常規檢查科目都無法開展，部分醫療設備閑置浪費，基層衛生服務能力不足，服務不到位，病源萎縮，醫務人員的技術水平也相對下降，容易形成醫、患互不信任的不良循環。

3、行業監管不到位。衛生執法人員少、執法設備簡陋，監管不到位。

四、幾點建議

針對調研發現的問題，特提出如下建議：

1、加強衛生人才隊伍建設，提升醫療衛生服務水平。一是引進人才，實現基層醫療衛生隊伍的良性發展。建議縣政府制定《縣基層醫療衛生隊伍建設規劃》，加快基層衛生人才隊伍建設，根據醫療機構的崗位需求，從社會招聘衛生專業技術人才補充到基層衛生院工作，同時用人單位到大專院校自主招聘或引進高、尖、精人才，帶動全縣整體衛生隊伍的提升。二是加大培訓力度，提高衛生技術人員的服務能力。建議縣級醫院每年有計劃地選派學科帶頭人到省級以上醫療機構進修提高，學科帶頭人要以“傳、幫、帶”的方式進行業務指導，層層提高技術水平，補充專業需要。鄉鎮衛生院重點加強全科醫生的轉崗培訓，加強以全科醫師為重點的基層衛生隊伍學歷教育和業務培訓，采取開展在職學歷教育、離職進修、轉崗培訓等形式，每個鄉鎮衛生院至少有一名全科醫生，提高基層衛生技術人員專業技術水平和服務能力。三是制定優惠政策，鼓勵醫療衛生專業人才到基層服務。建議嘗試以“定向培養、定期服務、增加津貼、政策傾斜”的方式留住有經驗懂技術的成熟醫務人員，對長期在基層醫療衛生機構服務的衛生技術人員，在職稱晉升、聘任、業務培養、待遇等方面給予政策傾斜，穩定基層衛生人才隊伍，解決城里擠、鄉鎮缺、流向不合理的問題。

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基層醫療衛生機構是我國醫療體系中的重要組成部分，但目前，很多基層醫療衛生機構只重視本單位的醫療主業，而忽視了對于單位的財務管理，對于財務管理的態度仍停留在只是簡單的結賬和報表，運用科學的財務管理方法還比較欠缺，使得很多基層醫療衛生機構的財務工作從某種程度上存在一些問題。鑒于此財務管理狀況，對如何加強其財務預算和收支情況提出相應的解決措施和辦法。

一、基層醫療衛生機構財務管理

基層醫療衛生機構在財務管理上還存在著一些問題，阻礙了將財務管理工作效果推向深入。概括起來，主要有以下幾個方面。

1、財務從業人員

基層醫療衛生機構的財務從業人員的專業素質有待于提高，部分從業人員對原始憑證的界定及處理等還不是很清楚，對財務管理中更為深層次的問題，如財務分析、財務監管等更是知之甚少。基于這種情況應對基層醫療衛生機構的財務從業人員的專業技術要進行定期培訓。

2、財務內控制度

財務內控制度不是很完善，運用不是很科學，做不到收入及時上繳，支出及時申請上報，這樣就造成了某個環節在某種程度上的脫節。會計不能有效履行監督監管職責，形成了財務管理上的潛在問題。

3、預算制度

國家雖已規定了基層醫療衛生單位必須在2011年7月1日實行全面財務預算制度，但由于歷史原因，有的地區基層醫療衛生機構還沒有形成科學的預算制度，在實施預算管理時，暴露出了一些問題，主要表現在：

（1）部分財務人員僅僅是將預算管理當作是財務數據分配和對歷史數據的推算和匯總，對單位發展沒有多大意義。

（2）認為預算僅僅是財務負責的事情，使預算更多的表現為控制和計劃，而沒有詳細的論證和評價，造成預算的隨意性比較強，可操作性比較低。

4、財務核算意識

由于基層醫療衛生機構在過去計劃經濟時代養成的慣性思維，沒有形成對財務及時核算及時匯繳的習慣，同時，有的財務人員缺乏良好的財務核算及匯繳方法和理念，這在一定程度上制約了單位財務核算及匯繳工作的效果。

二、基層醫療衛生機構財務管理目標

基層醫療衛生機構是醫療體系的重要組成部分，主要是為農民和城市社區居民提供基本的醫療衛生服務和公共衛生服務。目前，基層醫療衛生機構財務管理的首要目標就是保證單位的正常醫療秩序，提高醫療技術水平，為農民和城市社區居民提供更為便捷、價格更為低廉的醫療衛生服務，解決農民和城市社區居民“看病難、看病貴”的問題，從根本上發揮基層醫療衛生機構的醫療服務作用。

三、提高基層醫療衛生機構財務管理的意見和建議

為了有效提高基層醫療衛生機構財務管理水平，筆者結合自身工作經驗，并根據有些情況，特提以下建議和意見。

1、細化財務管理的各項制度規定

財務管理基礎是嚴格的財務制度，能夠從根本上防止少收、漏收和不收等現象的發生，應該對單位的財務制度進行 合理的及時進行改進，強化財務人員操作流程的正規化，并及時進行財務工作的監督與監管。在制度規定的過程中，應重點把握好：財務工作中的關鍵人員、部位和事件；嚴格審查關鍵財務崗位上的從業人員的素質、能力和道德水平；財務人員要能夠統籌把握好各個崗位的工作，各崗位同時也要及時和財務部門做好交流，形成相互之間的配合和監督機制，這樣，才能保證形成單位內部良好的財務內控機制，從而才能更有效的開展財務工作。

2、統籌管理財務預算工作

基層醫療衛生機構財務管理工作對加強其藥物管理工作和員工績效工作具有十分重要的意義。在統籌管理財務預算工作時，應從上一年度財務運行情況分析出發，對財務工作進行科學的預測，將全部收支情況都納入財務管理工作中來。通過有效的財務預算工作，實現減少支出降低成本的目的。從而達到了增收節支效果。

3、提高財務人員業務能力素質

在實際財務管理工作中，由于財務人員素質不高可能導致的財務風險的提高、財務問題分析不到位、財務措施實施不恰當等問題，在基層醫療衛生機構財務管理工作中是存在的。因此，必須定期對財務人員的業務能力素質進行培訓，提高財務人員的業務水平，同時，加強對單位領導財務知識的培訓也是有必要的，提高其對單位財務工作安排時的針對性，從而從根本上解決財務人員業務能力素質問題。

4、強化成本控制力度

科學財務工作的重要目的是對成本進行有效控制，提高基層醫療衛生機構的經營效益。在工作中，必須首先要使全體人員樹立良好的成本意識，了解自身對于單位財務管理工作的重要性。還要加大力度，切實清查好基層醫療衛生機構的全部資產，摸清楚家底情況，對所有支出做好及時有效的控制和管理，保證成本控制取得良好的效果。

四、結語

財務管理工作對基層醫療衛生機構具有十分重要的作用，能夠有效促進該基層醫療衛生機構成本的控制和效益的提高。但在實際工作中，基層醫療衛生機構還存在著諸如財務從業人員不是很專業、財務內控制度不完善、預算制度不科學和財務預算意識比較淡薄等問題，阻礙了其將財務管理工作推向深入。因此，在工作中必須采取細化財務管理的各項制度規定、統籌管理財務預算工作、提高財務人員業務能力素質和強化成本控制力度等措施，才能有效提高基層醫療衛生機構財務管理水平。

參考文獻：

篇10

【文章編號】 1000-9817(2010)08-1014-02

【關鍵詞】 衛生服務研究;組織和管理;學生保健服務

高校醫療衛生保健機構是為高校學生和教職員工服務的衛生機構。近年來,隨著我國醫療衛生改革的不斷推進和高等教育事業的迅速發展,高校醫療衛生保健機構在運行中也面監許多新的問題。高校教職工參加社會基本醫療保險后,可以根據自己的需要,自由地選擇定點醫療保健機構,高校醫院不再是教職工就診的必選或首選醫院。在經濟體制轉變和高校后勤社會化改革的過程中,隨著高校規模的擴大和大學生公費醫療制度的發展,醫療保健機構作為高校的“附屬”設施,不可能得到學校的重點投入,設備添置難,醫務人員進修培訓難,高學歷、高水平的醫務人員引進難,學校醫療衛生工作面臨巨大壓力,影響了高等學校醫療保健機構的建設和醫療保健水平的提高。

本文旨在通過對上海市高等學校醫療衛生保健機構在規模建設、科室設置、人員隊伍配置等內容的調查研究,全面了解上海市各級各類高等學校、中等專業學校醫療保健機構現狀,為上海市高校醫療衛生機構建設提出建議,促進高校醫療衛生保健工作的開展。

1 對象與方法

選取上海市高等學校28所,高職高專類學校26所,中等專業學校56所,總體覆蓋率為82.1%(高等學校覆蓋率為90.3%,高職高專類學校為86.7%,中等專業學校為76.7%)。被調查學校均設有校內醫療保健機構,各校區也均設有分支機構。對選取學校醫療保健設置、服務內容、服務方式及衛生人員職稱構成情況進行調查。

2 結果

2.1 衛生機構 由表1可見,各院校在醫療機構設置上大多以門診部和衛生所為主,科室設置較齊全,除預防保健科和綜合門診室外,主要開設的臨床科室有內科、外科、口腔科和婦科;高職高專類學校以衛生所和保健站為主,主要以綜合門診的形式提供醫療服務;中等專業學校設為保健站和衛生保健室,提供綜合門診服務的僅占57.1%,所有高校和半數以上的中專學校醫療保健機構也承擔著計劃生育技術指導工作。2所高校設有住院病床并提供住院服務,其他各校通常提供門急診服務;但門急診觀察床設置率較低,設置床位數較少,總體設置率為45.5%,3張以上床位設置率僅為13.6%。

表1 上海市高等學校醫療保健機構配置及服務情況

組別學校總數內設醫療保健機構12≥3類型綜合醫院門診衛生所保健站衛生保健室/醫務室服務內容預防醫療保健健康教育康復計生指導服務方式門診急診住院

高等學校28151031186212828252762228172

高職高專學校262312014183242423221626100

中等專業學校5655100004214523649443245370

合計110931251191062181048897931052106332

【作者簡介】 張浩(1983- ),男,上海人,碩士研究生,助教,主要研究方向為學校衛生、衛生經濟。

【作者單位】 1 上海交通大學公共衛生學院,上海 200023;2 上海市疾病預防控制中心;3 復旦公共衛生學院;4 上海交通大學附屬第六人民醫院。

【通訊作者】 馬進,上海交通大學公共衛生學院,上海 200023。

2.2 衛生人員 參與調研的學校共有醫衛技術人員1144人,其中醫師667人,衛技人員477人。醫衛人員實配達標校比例為20.9%,但各校在人員配置上也存在失衡現象,有些院校在應配人數和實配人數短缺明顯。總體來看,其中全科醫師比例基本達到要求;但從學校層面看,達到要求的學校只占41.8%,中專學校醫師配備數以1～2人為主,見表2。

調查學校的內設醫療保健機構中,90.9%達到“醫衛人員占總在編人員比例80%以上”的要求,且高校、高職高專類學校、中專學校達到要求的比例均在90%以上。總體來看,中、高級技術職務人員占衛生技術人員的62.2%;但從學校層面看,達到要求的學校只占46.4%。見表3。

表2 上海市高校校內醫療保健機構全科醫師比例

組別醫師總人數全科醫師人數達標學校數

高等學校461131(28.4)12(42.9)

高職高專學校10120(19.8)9(34.6)

中等專業學校10543(41.0)25(44.6)

合計667194(29.1)46(41.8)

注:()內數字為百分率/%。

表3 上海市高校校內醫療保健機構中高級職稱醫衛技術人員比例

組別醫衛人員總數中高級職稱人數達標學校數

高等學校860558(64.9)15(53.6)

高職高專學校13771(51.8)11(42.3)

中等專業學校14782(55.8)25(44.6)

合計1144711(62.2)51(46.4)

注:()內數字為百分率/%。

進一步分析發現,醫師中中、高級職稱人員的比例相對較高,占70.3%;各學校達到要求的比例也有所增加,尤其是高校醫療保健機構中中高級職稱醫師占總醫師數的75.0%;中專學校達到要求的學校比例較低,為46.4%。見表4。

表4 上海市高校校內醫療保健機構醫師中高級職稱比例

組別醫師總人數中高級職稱醫師達標學校數

高等學校461347(75.3)21(75.0)

高職高專學校10158(57.4)15(57.7)

中等專業學校10564(61.0)26(46.4)

合計667469(70.3)62(56.4)

注:()內數字為百分率/%。

3 討論

本次調查顯示,上海市高校醫療衛生保健機構設置類型有限,服務內容單一,服務方式簡單;衛生人員分布不均衡,中高級技術職務人員比例不合理。針對于此,筆者建議如下:(1)學校和政府應在經濟上加大投入,政策上給予強化,高校醫療衛生保健機構的重要功能和設置標準應該嚴格以預防保健和傳染病、常見病的防治為主,而非包攬全部醫療任務。(2)以加強學校衛生室認證建設為第一階段目標,在建設過程中著重通過人員隊伍建設帶動工作條件的改善。在按照《學校衛生工作條例》要求進行功能定位的同時,提高校內醫療衛生機構工作人員的準入要求,并按照全日制學生和教工綜述的1.5%左右比例對醫療衛生保健人員進行定編,定期進行績效考核。同時加強對衛生人員的職業培訓,明確職業發展方向和目標,穩定專業思想,更好地實現其為師生提供預防保健和基本醫療服務的功能。(3)明確人員任職資格,加強專業化隊伍建設,學校衛生保健人員應具備全科醫師的專業素質和教師的育人技能,因此,建設雙師型(醫師、教師)的人員隊伍是校內醫療衛生保健機構人員隊伍建設的重要內容。(4)學校心理咨詢人員的專業知識結構不能等同于以服務成人為主的心理咨詢師,必須具有心理學、教育學背景以及醫學、預防保健學專業背景的專業人員共同組成心理咨詢團隊的形式來開展學校心理健康教育和心理咨詢服務。

在生物―心理―社會醫學模式的發展下,學校衛生工作不僅需要滿足學生的基本醫療衛生需求,還應該為滿足學生身心發展和健康保障的需求而不斷探索發展。學校衛生保健機構只有不斷加強基本建設,完善醫療保健人員隊伍發展,在社會醫療改革發展中準確定位,進一步細化預防保健工作,擴大健康咨詢范圍,探索系統化的健康教育模式,才能實現保證在校師生員工的基本健康需求,保障學校工作的穩定、健康、順利開展。

4 參考文獻

[1] 張毅.高校醫療保健機構運行中面臨的新問題.保健醫學研究與實踐,2008,5(3):69-70.