中醫基本治則模板(10篇)

導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇中醫基本治則，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.067

中醫作為一種傳統醫學，經過幾千年的發展，在近一百多年的時間內，經歷了歷史上空前激烈變革歲月，即現代醫學西醫東進所帶來的變革。中醫因其有著合理的內涵，有著西醫學不能比擬的巨大藥物學潛力，因此，在聲、光、電學高度發展的今天，它仍然沒有顯出任何與時代的不協調，相反有些優勢已經成為現代醫學必須深入研究的課題，尤其在抗病毒方面較西醫更勝一籌。筆者深入剖析中醫前輩各大名家對病毒性疾病的獨到見解，同時提出對病毒性肝炎的認識及治療思路。

1抗病毒原則

中醫不以談虛用補為宗旨，歷來重視“毒”和解毒。“疫”和“毒”在《皇帝內經、素問、刺法論篇》有所記載：“余聞五疫之至、皆相染易、無問大小、病狀相似、不施救療，如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者、正氣存內，邪不可干、避其毒氣”。這段對話可明確地了解到上古時代，人們已經明確地了解到“疫”是一種或多種具有傳染性質的流行病，在相互“染易”的患者之間的，無論年齡大小所呈現的病狀相似，引起相互傳染的病因是“毒氣”，所以需要加強正氣同時避免毒氣內侵顯然這個“毒氣”就是“五疫”相互“染易”的病因，所以“疫”和“毒”是可以相互聯系在一起的一個概念。由此可見“毒”是產生疾病，特別是傳染病的啟動因素，是中醫的一個基本概念。

2中醫對“毒”的認識

漢代張仲景《傷寒論》有“陰毒”“陽毒”的記載；隋代《諸病源候論》將“毒”分為風、火、濕、熱四類；唐代《千金方》認為“歷節風”是“風之毒害”導致“攤緩風”的也是一種“毒氣”；宋代《圣惠方》《和劑指南》認為“腳氣病”是“毒濕毒氣”

“大風癩病”是“風毒入于皮膚”；《玉機微義》指出“破傷風”是“火熱客毒”逐經傳變引起；《東醫寶鑒》認為“丹毒”是“熱毒之氣”與血相搏所致，概括中醫對毒的認識：與現代醫學所說的某些致病微生物相似，但意義更廣泛；對各種蘊積于里而久治不愈的疾病，有積久成毒之說如《東醫寶鑒》載“臟毒者”蘊積熱毒久而始見；毒邪的性質有風、寒、暑、熱、濕等多種性質；毒的性質尚與患者自身的陰陽氣血偏差有關，如《玉肌微義》指出，傳染病“有嗜欲飲食積毒”如“本無內熱積毒，亦不能染也”。

中醫對肝炎的認識是從“濕熱”開始的，從對黃疸這個肝炎有密切關系的臨床癥狀病因的探討上可以清晰的感受到前人對病因的探索。《內經》所記載的“溽暑濕熱相搏......民病黃疸”指出發生黃疸與外界濕熱的氣候環境有關，漢代張仲景《傷寒論》從感受病邪的角度指出“黃家所得，從濕得之”“淤熱在里，身心發黃”，隋代巢元方認為“黃疸之病，由脾胃氣實，而外有濕氣乘之變生熱；胃為水谷之海，熱搏水谷氣；蘊積成黃，蒸發于外”這里提到一值得重視的問題即“脾胃之實”究竟是一個什么含義，從字面上講應該指體內素有的內熱濕熱的產生，應該說有兩個層次上的含義，一是自然界的濕熱型氣候與臟腑功能失調所產生的濕熱，二是感染了某種毒素包括現代醫學所認識的各種致病微生物所導致的病理性濕熱癥候，所以就有了“疫邪”“毒邪”的概念。晉代葛洪把“天行”與“發黃”聯系起來稱為“天行發黃”其所謂之“時行熱病”。宋代朱耾解釋為“人感疫病之氣，故一歲之中病無長少，率相似者此則時行之氣俗謂之天行是也，顯然已經非常明確地認識到傳染性。”孫思邈還提出了“急疫黃”“天行病急黃”等看作當時曾有過大流行的根據。”元代羅天蓋將黃疸和瘟疫相聯系，清代沈金鰲發展了這一觀點，提出了“瘟黃”這一病名，他說天行疫病以致發黃者俗謂之瘟，殺人最急，但早于他們的明代方隅《醫林繩墨》中尚有“黃疸痧”的記載“痧”即含有強烈的傳染性的含義。到了明代，吳又可則逕直天才地道出個中緣故，是“天地間別有一種戾氣所謂病氣流行......闔門傳染”。《本草綱目》記載第三卷治療黃疸時指出“黃疸有五，皆為濕熱，從藥物治療中可以發現都以苦寒辛散淡滲芳香清補為主”，顯然中醫的臨床家們是在臨床實踐中逐步發現其真諦的，時代推進與認識的逐漸正確，印證了中醫的前輩們并非都是坐而論道的。

篇2

但不管怎么樣，筆者以為，無論是白酒業的新生勢力，還是舊有的傳統勢力，都不能離開以品牌為中心的市場運作，都不能離開資本和營銷創新的兩個基本點 ，都不能離開與聯盟伙伴的誠信、共生和共贏的三項基本原則。這三個原則是決定白酒發展的最為關鍵的核心因素。此因素是一直以來共同支撐白酒新舊勢力不可或卻的重要資源。

一、 一個中心：以品牌運作為中心

產品是支撐品牌運作的載體，品牌是市場運作的中心。一個產品如果最終形不成一個品牌的運作，那么這個產品是注定要失敗的。品牌是產品向消費大眾傳遞其自身價值的一個濃縮的表現，無論是舊有的傳統白酒，還是新生的白酒勢力群體，都是圍繞著品牌的運作以及如何去演繹品牌的內涵等一系列所涉及到的工作核心來開展他們的營銷活動。我們也能發現，凡是沒有注重品牌運作的白酒產品在市場上存活 時間都是非常短暫的，沒有把品牌運作視為自己的戰略要點，也是導致產品發展不起來的一個重要因素。這就是，我們常感嘆的白酒產品“一年喝倒一個牌子”主要癥結之一。

所以，品牌的運作成為了新老白酒勢力發展的尤為不可忽視的一項重要工作。“茅五劍”也好，還是“金六福”、“水井坊”、“國窖1573”，其發展的過程都無不證明了品牌的力量成就了他們的輝煌。

二、 兩個基本點：以資本和營銷創新為兩個基本點

品牌的運作，除了產品外，還需要不同的資源去支撐，其中，資本 和營銷創新是其發展的最為主要的兩個 載體。近些年來，業外資本在白酒行業所演繹的許多故事，催生了一個不容行業忽視的新生白酒勢力。他們的許多不同于傳統白酒的運作模式，顛覆了很多傳統的營銷規則。金六福依附于這兩個重要的市場運作資源，創造了金六福品牌發展的傳奇，就是一個證明。

這些年來，資本的力量釋放出了無限的潛能，而正是這些能量，白酒業的發展過程才充滿了更多不可以預知的競爭局面。雖然有很多業外資本沒有取得理想的業績，但他們的經驗和教訓足以為后來者的白酒經營事業的發展創造一個更為有利的競爭平臺。

傳統的白酒勢力在最近幾年內也在積極的尋求突變，也在考慮運用資本和營銷創新這兩個因素提升自己的競爭能力。其實，我們可以發現，新老白酒勢力從運作的很多方面，都是在相互交叉的狀態下進行的，新勢力的出現不僅是帶來了這兩個資源的優勢，同時也為傳統白酒的發展探詢了一條可持續性的出路。

三、 三項基本原則：以共信為原則、以共生為原則、以共贏為原則

五糧液集團針對白酒業的混亂無序的狀況，開始擔負起凈化市場的領導角色，引領著眾多的白酒品牌和經銷商共同去遵循誠信經營的規范性秩序。但誠信機制的建立，卻是一件很復雜的工程，在很多情況下由于利益的因素不太好形成互動的局面。所以單方的誠信經營由于得不到另一方相應的響應，而流于形式。所以在這種情況下，能夠使兩方達到良性的互動格局，還是需要把誠信的涵義更加深化一下，把誠信的機制從最初就圍繞著互動與共識來進行運行。這就是，對誠信的一種更為全面的延伸，也是行業良性發展的一條必由之路。以共信為原則，集中體現了越來越理性的市場運營和消費環境的基本要求。新老白酒勢力的共信機制不僅要在內部建立，而且也要在雙方之間同步的建立起來。

篇3

中圖分類號:F27文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)27-0037-02

中小企業對中國經濟快速增長、構建和諧社會發揮了重要作用,然而中小企業在內部管理上也存在著許多問題,表現突出的諸如內部控制意識淡薄、基本的內控建設薄弱、控制職能的相關部門設置較少甚至不設等問題,這些問題的存在,不僅制約中小企業的發展,而且對中小企業的生存構成嚴重威脅。建立和實施內部控制,意味著許多企業正在或即將支出一定的成本,尤其是資金缺乏的中小企業,如何合理權衡成本與效益的關系,爭取以合理的成本實現更為有效的控制,是中小企業面臨的挑戰。

一、中小企業內控現狀及原因分析

1.中小企業內控現狀。中小企業一般有較少的業務范圍,并且每一項業務內只有較少的產品;其銷售渠道、拓寬的地域和市場銷售量相對集中;管理層集權管理色彩比較濃厚,在重大項目的決策方面占據主導地位甚至存在長官意志辦事;管理的層級、控制的環節相對較少;有相對簡單的交易處理系統和規程;因經營規模小,人員配置上有時往往一人身兼數職,造成崗位設置缺乏牽制性;現有的人員素質、職業道德水平參差不齊,且很少或沒有員工正式培訓;具有控制職能的相關部門設置較少。

2.中小企業內控弱化原因分析。中小企業內控薄弱有諸多原因,其中成本是其中重要原因之一。內控是一種有成本的制度設計,而且從某種程度上說,中小企業內控的設計,將花費不小的成本,中小企業的管理層自然會充分考慮內控的設計與實施產生的連環反映,尤其是那些將控制看做是增加企業管理負擔的管理者會核算成本帶來的效益和效率問題。往往管理者只看到內部控制成本的付出,而因內部控制的實施帶來的諸如避免或減少風險及損失等帶來的效益卻報以懷疑的態度,因為這些損失或效益畢竟在很大程度上其發生與否具有相當大的不確定性,因而在考慮建立和實施內部控制時,期盼在不設置相應控制措施或盡可能少的內控成本下獲得預期的收益。

二、成本和收益的權衡

內控是要付出成本的,而且可能是成本不菲的制度設計,中小企業的管理層和其他利益相關者,會對遵從內部控制條款產生的成本倍加關注,畢竟對遵從成本帶來的收益難以估計。從眼前看,只有當內控帶來的收益大于它所發生的成本時,內控才似乎具有存在價值。但從長遠看,加強內部控制不僅能夠敦促企業經營管理合法、合規,也能保護企業財產物資安全、完整;不僅能夠提高企業經營效率和效果,提高企業交易機制的速度和可靠性,也能使提供的財務報告及相關信息真實、完整,使管理者利用可靠且及時的信息作出明智的決策;不僅能使企業立于不敗之地且能持續發展,也能合理保障中小企業做大做強。

三、基于成本效益原則的內部控制的建立

內部控制的建立與實施需要成本付出,但是中小企業基本的內控措施和運行相應也會減少企業錯誤和損失的發生,而這些減少或避免的錯誤和損失也就意味著給企業帶來了收益。因此中小企業可根據自身的情況,在成本效益原則下,主要從以下幾方面著手內部控制制度的建設。

1.內部控制環境的營造。企業整體上的價值觀、職業操守、內控意識是控制環境的必要因素,道德規范和行為規則有時會影響內控意識,內控意識也會影響員工的價值觀。在許多情況下,員工可能不知道自身行為錯誤或錯誤地認為其行為符合企業利益,而有時是出于某種動機或誘惑并有機會而做出不恰當的行為,這些行為必然造成企業的損失甚至損失是巨大的,因此提高全員內控意識自然是一個低成本高效益的手段。

內部控制由人來設計并由人來執行、操控、考核和評價,是針對在該企業環境下的所有人,沒有人能脫離該系統而自由運作。內部控制是否有效,在一定程度上與企業管理層是否重視密切相關,提高企業管理層內控意識,使他們不僅認識到建立內部控制制度的重要性和必要性,還要樹立任何人不得凌駕于內部控制制度之上的思想。由于中小企業組織結構層級較少,各級溝通影響比較直接,因此管理當局的行為潛移默化地影響每一個員工,如果管理層能夠以身作則、遵守法律、法規、規則以及公司政策并形成榜樣,中小企業內部控制自然會順利地得以正常發揮。離開企業管理層的高度重視,再好的控制體系也會顯得軟弱無力而流于形式。企業中的每一個員工也要有內部控制制度的概念和意識,畢竟內部控制制度的牽制和約束關乎企業中的每一個人。

2.建立完善的用人制度。企業用工需要支付成本,因為企業也要為其支付工資、獎金等,但是每一位員工也為企業創造利潤,提升企業價值,如何在人工成本及其帶來的效益間合理安排人員數量及結構,需要建立完善的用人制度。企業應對用什么樣的人、其做什么事、事情怎樣做、做得如何等問題有正確的判斷和考核,企業應在建立與實施人力資源政策內部控制中,根據崗位職責和任職要求,科學擬定人力資源需求計劃,人員聘用和使用過程中引入競爭機制,篩選和留住適用的人才,通過培訓,提高員工道德素養和專業勝任能力。

3.內部控制活動的設計。控制活動因與企業治理結構、經營規模、業務特點和管理水平及人員素質等相關而具有復雜性,企業的控制活動根據需要可采取人工控制,也可采取自動控制。復雜的活動只有在嚴密的控制中方能減少錯誤和損失,也能提高企業的經營效率和效果。

對人工控制來說,以下控制措施必不可少:(1)財產保護控制。財產保護控制要做到日常管理、定期清查,采取財產記錄、實物保管、定期盤點、賬實核對等措施。(2)分工的控制。分工的控制重點關注不相容職務分離控制,建立各司其職、各負其責、相互制約的工作機制。(3)授權審批控制。授權審批控制應區分常規授權、特別授權,對重大的業務和事項,應當實行集體決策審批或者聯簽制度。(4)績效指標控制。績效指標的控制切記不要靠人去控制人,而是要靠制度去控制人,在這個制度里面依靠指標,把定性的問題定量化,把定量的問題考核化,考核結果跟部門利益和個人掛鉤。

對于自動控制,企業應當建立計算機信息系統崗位責任制,系統分析、編程、測試、程序管理、數據庫管理、數據控制、終端操作等崗位職責分工、權限范圍和審批程序應當明確規范,機構設置和人員配備應當科學合理。

不管人工控制還是自動控制,均需滿足各自運行的需要,并將人工控制和自動控制有效結合,最終提升內部控制設計與運行的有效性,降低企業的損失和浪費,提高企業的經濟效益。

4.內部控制關鍵點的控制。中小企業應加強對關鍵點的控制,在實施企業內部控制時,通過關鍵點的控制使內部控制制度滲透到企業各個業務領域和各個操作環節,捋順中小企業整體管理工作,使各部門之間得到有效的溝通、協調和牽制。只有抓住關鍵控制點,可以避免較大的錯誤和損失的發生。

中小企業可以重點關注以下幾個關鍵點:(1)資金控制。中小企業應當建立資金業務的崗位責任制,明確相關部門和崗位的職責權限,確保辦理資金業務的不相容崗位相互分離、制約和監督,建立資金授權制度和審核批準制度。(2)采購循環的控制。企業應在采購、驗收、付款、審批與執行等重大采購業務方面確保不相容崗位相互分離、相互制約和監督,存貨的保管、發出及處置的申請、審批與權限應予以明確。(3)銷售循環的控制。建立客戶信用管理制度、制定企業信用政策,加強銷售合同協議的審批、簽訂與辦理發貨的不相容環節的控制,關注銷售貨款的確認、回收,建立應收賬款賬齡分析制度和逾期應收賬款催收制度。(4)投資的控制。中小企業規模較小,極易受市場變化的影響,且船小好掉頭,為追求較高的利潤,有可能改變投資方向或投放新的投資項目,但一旦投資失誤,會對中小企業產生致命影響甚至是毀滅性打擊以至破產,所以企業對重大投資應建立集體決策制度。(5)企業信譽控制。為保證融資渠道通暢,企業應當建立籌資業務決策環節的控制制度,根據企業籌資預算要求,明確籌資規模、籌資用途、籌資結構、籌資方式和籌資對象,向銀行提供真實、透明的財務信息,贏得銀行信任,并對籌資時機選擇、預計籌資成本、潛在籌資風險和具體應對措施以及償債計劃等作出安排。

5.內部控制監督職能的設置。內部審計是企業內部的一種獨立客觀的監督、評價和咨詢活動,通過對經營活動及內部控制的適當性、合法性和有效性進行審查、評價和提出建議,促進改善企業運行的效率效果、實現企業發展目標。企業應將內部審計作為企業內部控制制度的一個重要組成部分,然而有部分中小企業為了節約開支沒有設置內部審計機構,即使有的企業設置了內審部門,但其職能的發揮很大程度上取決于企業最高層的主觀意愿,使內審流于形式。內部審計機構應直接對企業最高領導層負責,也應保持相對獨立性。內部審計人員應當建立、健全有效的質量控制制度,并積極了解、參與企業的內部控制建設,熟悉企業的經營活動和內部控制,內部控制中可能存在偏離特定目標的差異或缺陷,這種差異或缺陷在特定環境下可能會影響管理層的判斷或決策以及企業目標的實現,內審人員需定期或不定期向管理層匯報重大控制缺陷等問題,對偏差和缺陷及時糾正可以挽回企業的損失。

總之,內部控制是因企業的基本業務需求才存在,應與企業的經營活動交織在一起,將內部控制納入企業的基本建設之內,成為企業機體的一部分,雖然建立和完善內部控制需要成本的代價,但是當處理好成本與效益的關系,內控帶來的收益會遠遠超過其所付出的成本。

篇4

當下，多數學生對德育課的理解往往是傳統說教、死板無趣，這一現狀一方面反映了學生對德育課認識的偏差，尚未意識到德育課的重要性，另一方面這種普遍逆反心理的存在也影響著德育課的教學效果。如何改變學生對德育課的認知，以便更有效地開展德育教育，是廣大德育工作者、特別是德育教師共同面臨的問題。

對此，我們認為，應從教學內容入手，使教學內容更貼近現在學生的思想和行為，與學生共鳴，以不斷提高學生學習德育課的積極性。在課程內容一定的前提下，教師對教學案例的選取直接影響著教學效果，因此，可選在此處破題。在選取德育課教學案例的過程中，應主要依據以下基本原則。

1.與時俱進，內容不斷更新

德育課與其它基礎課程相較，更具有時代性的特征。由于教材的出版和更新有一定的周期，教材案例與實際生活脫節的現象在所難免。這時，教師若仍沿用教材上提供的案例，就可能出現與社會生活、學生思想實際背離的情況，再加上學生對德育課原本就有的抵觸情緒，其教學效果可想而知。因此，在德育課教學案例選取的過程中，應做到與時俱進，不斷更新德育案例，以貼近當下學生的生活、思想實際。

2.控制半徑，時間空間接近

德育課教學案例選取的過程中，應注意把握案例發生的時效性和空間性原則，發生時間越接近當下，地點越接近本地，學生對此案例的興趣度越高，教學效果會越好。

時效性原則即選取時間軸上距離當下越近的案例故事，其效果越好。中職院校學生對歷史的認知相對淺薄，對古代或近代歷史人物的了解程度相對較低，而時間上離己身越近的人物或事件則會越熟悉，當然這也得益于現代網絡技術的應用和娛樂節目的豐富化、多元化。

空間性原則即選取在空間半徑上距離教育對象越接近的案例越好。即使是教學對象十分熟悉的外國人物的案例仍遠不及本土化的故事更貼近教學對象，教育對象甚至會因為自己身邊、自己國家就擁有可以與國外人物相“抗衡”的優秀代表而倍感自豪。

3.關注熱點，結合學生興趣

此處所指的熱點可以是新聞時事熱點，也可以是案例選取時社會大眾關注較多的社會熱點。當然德育案例應特別針對德育課教學對象的興趣點來選取社會熱點，很多成年人關注的熱點問題未必是當下中職院校學生感興趣的，如教師課堂上講授成功和挫折這一知識點的時候，就可以選取時下深受青少年追捧的 “中國達人秀”、“中國好聲音”等電視節目中參賽選手的成長故事做案例。“中國達人秀”、“中國好聲音”是青年人成就夢想的舞臺，也承載了觀看此節目的人們對實現夢想的渴望，因此，在教師講述這一案例時，教學對象會立刻興奮起來，話題感十足。

4.年齡相仿，人生經歷相似

德育課教學案例所涉及人物的年齡段和人生經歷越接近教學對象越好。教學對象會對這類人物倍感親切，甚至對案例人物的故事感同身受，從而引起教育對象的情感共鳴，更容易進行同類或相似對比，更容易從案例中受到啟發。例如，在如何使教學對象了解職校，對自己充滿信心的問題上，可以選取王洪軍、苗儉等職校生通過認真學習、刻苦鉆研取得職業生涯成就的案例，因為他們在校學習時，年齡段與我們的教育對象相同，也有相同的職校生活經歷，這樣的案例說服力更大。

5.見微知著，從細小處著眼

德育課程包含著許多學生認為的“大道理”，在講授這些知識點的時候，如果一味從理論高度闡述或選取英雄事跡來做案例講解，其效果未必理想。而如果從生活小事或教學對象的個人微小行為引申出“大道理”，則更能夠使學生從情義上接受進而內化為個人思想上的認同，最終通過外在行為的一致性體現出來。例如，在講愛國主義時，選取、等英雄人物舍生忘死的事跡，其效果可能不及選取汶川地震時萬人齊聚天安門默哀吶喊愛國的案例。在這里，雖然英雄人物是偉大的，他們的事跡是驚天動地的，但同時他們離我們的生活實際太遙遠了，令普通人望塵莫及。這時，選取切入點小，起點低的案例，反而能使教學對象體悟到即便是力所能及的“小事”也能實踐“大道理”。

6.導向正確，信息傳遞準確

選取的案例從不同的角度會得出不同的結論，因此對案例進行再加工以符合實際教學需要是必須的，在案例再加工的過程中，應注意信息傳遞的準確性，如案例論述的角度和得出的結論應保持一致，案例的內容應該與事實一致，避免數據或其他方面的錯誤等。整個案例在論述的過程中應注意價值導向的正面性，特別在運用反面案例時，更要給予全面的評價并注意闡述其正面意義。例如，在講授拒絕沉迷網絡世界時，可以介紹一些學生因沉迷于網絡導致猝死的案例，在案例的介紹過程中，對事件人物及事件過程的介紹應準確，從中得出結論，沉迷網絡十分有害，但同時應傳遞一個信息，即網絡也會給人們的生活帶來極大方便，問題不在于網絡是好是壞，網絡是中性的，我們應該正確看待網絡的作用，不能因為網絡存在危害就一味排斥，只要在運用網絡的時候把握好“度”，凡事不可“過度”即可。

7.圖文并茂，呈現手段多樣

“酒好也怕巷子深”，好的案例若要達到好的效果，也需要注重其呈現方式。單純的口頭介紹一般較為枯燥，如果采用圖片或簡短視頻等方式呈現案例，其效果往往比較理想，如果時間和條件允許，對圖片或視頻進行一定的編排，其效果會更好。例如：講授知識點愛國主義時若涉及到問題，單純口頭講述雖然也具有一定的吸引力，但圖片展示更加直觀，會立刻吸引學生眼球。

篇5

    誘導學生   自主學習   

    九年義務教育新課程的實施是我國教育史上空前的改革,新世紀中小學課程由學科本位、知識本位向關注每一位學生發展的歷史將由此開創。而實現這一歷史轉變的主要角色,是千千萬萬義務教育階段的教師和學生。因此,承擔這一歷史使命的主體角色必須和新課程一起更新一起發展。新課程的實施,關鍵在于教師。隨著學生學習主體地位的確立,學生角色基本職責和學習方式的轉變,教師角色的基本職責,也必須與時俱進地隨之轉變;并作出言簡意賅的基本解讀,以便千百萬中小學教師的領會和操作,推進課程改革的順利實施。

    一 傳統教學角色基本職責的歷史演變和歷史局限

    千百年來,韓愈《師說》中的“師者,所以傳道授業解惑也”,一直被尊奉為教師角色與基本職責的經典解讀,根深締固地影響著我國的學校教育和教師行為。這種解讀,有其歷史的積極意義,也有其時代的歷史局限。上世紀末,依據填補歷史空白的首部《教師法》,雖有“教書育人是教師的天職”[1] 的新說法,但教師行為并未有多少實質性的改變。隨著新世紀課程改革的推進,隨著“一切為了每一位學生的發展” 的最高宗旨和核心理念 [2 ] 的確立和貫徹,對于教學角色及其職責、行為、作用的討論空前廣泛,空前深入。人們從國家、學校,組織、管理,科研、創新,文化傳承、社會發展,等等不同的角度,賦予中小學教師種種職責;從各自不同的需要,期盼中小學教師承擔種種角色。從傳統的春蠶、蠟燭、園丁、人梯、助產士、人類靈魂工程師……到現在的向導、參謀、設計者、組織者、指導者、管理者、參與者、促進者、激勵者、對話者、合作者、咨詢員、催化劑,等等——這些探討和演繹,對于全面了解和全面發揮中小學教師在課程改革中的全面作用,具有一定的意義。

    從社會學的角度說,角色是社會對具有特定身份的人的行為期望。角色體現著與人們的某種社會地位、身份相一致的一系列的權利義務和基本職責。從小農經濟時代到計劃經濟時代,傳統的教學,教是“上所施,下所效也”(許慎《說文解字》);師是“道之所存,師之所存也”(韓愈《師說》)。傳統的教師在扮演著先行者、有道者的角色。在欠發達的社會,對于求知的學生來說,教師是知識的占有者和傳授者,是有道的偶像和道德的說教者,是有學問的尊者和活的教科書。教師是學生唯一的知識來源;沒有教師的傳授,學生就無法學到知識。天地君親師的威嚴和霸道,傳統的學生角色只能是馴服的羊羔。看宋濂《送東陽馬生序》中“余立侍左右,援疑質理,俯身傾耳以請;或遇其叱咄,色愈恭,禮愈至,不敢出一言以復”的描繪;讀魯迅《從百草園到三味書屋》乏味讀書生活的回憶;查魏巍《我的老師》全文對三位老師的不同介紹;聽郁秀《花季·雨季》中“又搞突然襲擊”和同學背地里喊老師“陳老太”、“老古董”敘述;古代近代現代當代的傳統教學,師生關系,其歷史的演變和局限,或許可由此而見一斑。這些是藝術的真實,也是生活的真實。

    在目前中小學傳統教學中,學習(讀書),或者更確切說——接受學習(被動讀書),作為傳統學生角色的基本職責應該說也是很明確的,甚至是唯一的;與之相應的,這時教師角色的基本職責,最傳統最通俗的說法就是教書——按書教學生讀書(按課本給學生講課)。幾十年來,我國的中小學教育一直是統一內容和標準、材和教參、統一考試和檢查。人民教師一切行動聽指揮,已無昔日塾師那樣的“課堂主宰者”的風光和自由。無奈的教師只能被動地且必須嚴格地執行教學大綱考試大綱課程計劃,忠實地做向學生傳授課本知識考試內容的教書匠。無奈的學生也只能是被動地接受教師灌輸的書本知識、考試內容,成為被動的知識接受者、信息的容器、應試機械人。教學雙方同在無奈地扮演著被動的角色,被動地履行著無奈的職責。教師只是既定課程的講述者和傳遞者,學生只是既定課程的接受者和吸收者。“傳道授業解惑”與“教書育人”只剩“傳道”與“教書”,教師只能僅僅是作為書本知識傳授者在苦苦支撐著自己的角色。

篇6

1 材料與方法

1.1 材料 腎活檢標本,普通膠水(把膠水裝入用完的OCT包埋劑的空瓶中),冰凍托盤架置于(-20℃~25℃)冰凍切片機箱體中待用,載玻片、熒光抗體(兔抗人IgA、兔抗人IgG、兔抗人IgM、兔抗人C1q、兔抗人C3)抗體為丹麥DAKO公司產品,PBS,緩沖甘油等。

1.2 方法 將腎活檢組織取材后放置到待用的托盤架正中位置上(由于腎活檢組織小,托盤架要做底座,用膠水替代OCT做底座),用膠水替代OCT將組織塊完全包埋。在-20℃~25℃溫度中托盤架上的組織被包埋劑包裹迅速凝凍固定。取下托盤架固定到冰凍機的冷凍頭上。(冷凍頭設定溫度為-15℃左右)開始修切冷凍頭上的組織至合適時留片,切片要求盡量薄些,以利抗原抗體接觸和鏡檢。取出切片用吹風機冷風吹干固定。PBS沖洗3次,3 min/次,甩去PBS加熒光抗體20 μl,置于37℃溫箱孵育18~30 min取出,PBS沖洗3次,3 min/次,甩去PBS,緩沖甘油封片避光。

2 結果

用膠水包埋的組織塊凝凍迅速,質感均勻、易切出完整的組織片、易展片,留片后膠水在玻片上容易用水洗凈,同時組織不易脫落。制成免疫熒光片后用熒光顯微鏡檢查(最好在

作者單位:519000中山大學附屬第五醫院病理科

染色當天即作鏡檢,以防熒光消退,影響結果),免疫熒光著色不受影響,背景染色、陽性強度及陽性檢出率,與用OCT包埋劑包埋的冰凍切片制成的免疫熒光片相比較效果無異。(見圖1、圖2)

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【關鍵詞】 慢性腎衰; 腎性貧血; 腎性營養不良; 專家咨詢

慢性腎衰竭是由于各種原因引起的腎臟損害和進行性惡化的結果，其臨床表現極為復雜，往往涉及到多個系統的損傷。多系統合并癥的存在是影響慢性腎衰竭患者死亡率的主要因素。其中，腎性貧血及營養不良是慢性腎衰竭的嚴重并發癥，與患者的預后密切相關。目前，促紅細胞生成素和復方α-酮酸分別是治療腎性貧血、腎性營養不良的有效藥物，但由于這些藥物價格昂貴，目前在我國尚難普及應用。中醫中藥治療腎性貧血、腎性營養不良已有多年經驗，臨床上療效肯定。但目前涉及到的中醫治法治則混雜多樣，所用藥物亦不能統一，使得中醫治療腎性貧血、腎性營養不良的方法難以大范圍推廣實施，難以為西醫醫生所應用。通過對前期相關文獻回顧，我們提取了各家治療腎性貧血、腎性營養不良的中醫治則及選方用藥，采用了專家咨詢法，對腎性貧血、腎性營養不良的中醫治則、用藥進行了兩輪專家咨詢，力求形成基本治則和基本方藥在臨床上推廣應用。現將咨詢結果匯報如下。

1 資料及方法

1.1 問卷來源及形式第一輪咨詢問卷內容，主要包括：慢性腎衰慢性合并癥的治療方式、腎性貧血、腎性營養不良中醫治則治法。第二輪咨詢問卷內容包括：腎性貧血的選方用藥、腎性營養不良的選方用藥。主要是以選擇題、問答題等方式供專家選擇或回答。第二輪咨詢選方用藥的備選答案均來自前期文獻研究。

1.2 咨詢專家的選擇

1.2.1 專家要求從事本專科工作的年份在10年以上(含10年);正高級職稱或腎病學術帶頭人或《全國中醫腎病專業委員會》委員;國家認可的名老中醫;遴選專家覆蓋全國五大區域(東南西北中)。

1.2.2 專家數量專家數量為20名。

1.3 咨詢方式通過信函的方式，將專家咨詢問卷寄出，并電話通知各位專家注意查收。回收問卷，對專家咨詢結果進行統計分析。

1.4 統計方法描述性統計。

2 結果

2.1 問卷回收情況分別于2008-12和2009-02在全國范圍內發出專家問卷20份，地區包括北京、上海、江蘇、陜西、黑龍江、天津、四川、湖北、浙江、廣東、廣西、安徽。回收有效問卷20份，回收率100%。

2.2 第一輪專家咨詢結果

2.2.1 治療方式在慢性腎衰竭常見慢性并發癥中，專家認為目前能充分發揮中醫特色與優勢的主要為腎性營養不良、腎性貧血。腎性營養不良：75%專家認為可采用單純中醫或中醫為主、西醫為輔的治療方式。腎性貧血：30%專家認為可采用中醫為主、西醫為輔的治療方式。

2.2.2 腎性營養不良的中醫治則總結：經統計，45%的專家同意單純顧護胃氣的治療法則。另有專家提出溫腎瀉濁(6位)，補益氣血(2位)。

2.2.3 腎性貧血的中醫治則總結：綜合20位專家的意見，腎性貧血的中醫治則可為溫腎健脾，補益氣血，填精，活血化瘀，瀉濁排毒。

2.3 第二輪專家咨詢結果

2.3.1 腎性營養不良選方用藥通過前期文獻研究，我們初步得出目前用于治療腎性營養不良使用頻率較高的中藥有：黃芪、黨參、太子參、白術、木香、生地、熟地、山茱萸、土茯苓、羊藿、丹參、炙甘草、淮山藥、肉蓯蓉、白豆蔻、大黃、當歸、龍眼肉、女貞子、阿膠、仙靈脾、巴戟天、杜仲、紫河車、枸杞子、穿山龍、澤蘭、遠志、桃仁、桂枝、附子、澤瀉、春砂仁。根據專家選用頻率的大小，我們選取了選用頻率超過50%的中藥：黃芪、黨參、白術、當歸、熟地、山萸肉、淮山藥、太子參、丹參、枸杞、仙靈脾等11味藥，擬定為基本方。其中藥功效主要涉及補益氣血、健脾補腎。見圖1。

2.3.2 腎性貧血選方用藥通過前期文獻研究，我們初步得出目前用于治療腎性營養不良使用頻率較高的中藥有：黨參、北芪、女貞子、枸杞子、菟絲子、仙靈脾、紅參、丹參、赤芍、紅花、大黃、當歸、補骨脂、鹿角膠、陳皮、六月雪、茯苓、白術、何首烏、白芍、龜板膠、熟地、紫河車、川芎、杜仲、巴戟天、肉蓯蓉、靈磁石、黃精、太子參、羊藿、半夏、竹茹、土茯苓、阿膠、穿山甲、王不留行、地龍。根據專家選用頻率的大小，我們選取了選用頻率超過50%的中藥：北芪、當歸、黨參、熟地、何首烏、菟絲子、白術、枸杞、阿膠、仙靈脾、白芍、紫河車12味中藥，擬定為基本方。其中藥功效主要涉及補益氣血，健脾補腎、填精。見圖2。圖1 腎性營養不良用藥頻數圖圖2 腎性貧血用藥頻數圖

3 總結及討論

3.1 專家咨詢法專家咨詢法是通過有控制的反饋，為更可靠地收集專家意見的一種直觀預測技術。其核心是通過匿名方式進行幾輪函詢征求專家的意見，由預測、評價領導小組對每一輪意見匯總整理，作為參考資料再發給每一位專家，供專家分析判斷，提出新的意見。如此反復，意見逐步趨于一致，得到一個比較一致且可靠性較大的結論或方案 。以整體觀念和辨證思維為特色的中醫藥“經驗”具有極其重要的意義，探討和研究獲得專家經驗的方法學是中醫藥發展的要求和必然。因此應用專家咨詢法提取專家經驗具有客觀性。目前，中醫藥治療腎性貧血、腎性營養不良研究報道較多，其治則及選方用藥均為各家經驗，較難形成統一共識而予以推廣。本研究采用專家咨詢法的目的在于利用專家的意見，使中醫治療腎性貧血、腎性營養不良的治則治法、選方用藥在國內達到一定程度的統一，以更廣泛地推行中醫藥治療腎性貧血和腎性營養不良的特色，使西醫醫生能易于掌握應用。

3.2 腎性貧血目前現代醫學認為腎性貧血的出現主要是因為腎臟產生的EPO(促紅細胞生成素)不足，因而補充EPO是目前現代醫學治療腎性貧血的主要措施。但是EPO價格相對較高，使用過程中存在使患者血壓升高、增加癲癇發作風險、促進透析通路血栓形成、高鉀血癥發生率升高等副作用，甚至仍有部分患者即使使用EPO，腎性貧血仍未糾正。祖國醫學認為腎性貧血，可歸入“虛勞、關格、血虛”等范疇，中醫藥在協助糾正腎性貧血，減少并發癥，增加患者對EPO的反應性方面療效甚優，當代中醫臨床專家對腎性貧血有其獨特的認識及相應的治療方法，這些寶貴的經驗值得我們借鑒。但由于治則治法、選方用藥的多樣性，難以形成統一共識，以供臨床推廣實施，因此，我們采用了專家咨詢的方式，力求達到初步統一，更好地發揮中醫治療腎性貧血的特色及優勢。通過第一輪的專家咨詢，我們初步得出腎性貧血的中醫治則：溫腎健脾，補益氣血，填精，活血化瘀，瀉濁排毒。在第二輪的專家咨詢中，我們從相關文獻報道中抽取出各家治療腎性貧血經驗方的藥物供專家選擇，采用頻數分析的方法將所用藥物按頻數大小重新排列。最后我們選擇了選用頻率超過50%的藥物，作為中醫治療腎性貧血的基本方組成，以供參考加減應用。其中藥功效主要涉及補益氣血，健脾補腎、填精，基本與第一輪專家咨詢的結果相符合。因此，通過專家咨詢，我們基本上可以得出以下結論：腎性貧血病位主要在腎、脾，病機主要為脾腎兩虛，瘀毒互結，治則主要采用補益氣血、健脾補腎、填精、活血化瘀、瀉濁排毒。基本方組成：北芪、當歸、黨參、熟地、何首烏、菟絲子、白術、枸杞、阿膠、仙靈脾、白芍、紫河車。

3.3 腎性營養不良腎性營養不良是慢性腎功能衰竭的嚴重并發癥之一，有研究表明，營養不良是慢性腎衰患者死亡的強烈預測因子[1]。目前，西醫對腎性營養不良的治療主要是采用復方α酮酸補充必須氨基酸。但由于該藥物價格昂貴，難以普遍應用。中醫認為慢性腎衰病人脾胃薄弱，腎精匱乏，吸收之水谷精微不能滿足正常人體機能需要，則易發為營養不良。從目前有關中醫治療的腎性營養不良文獻報道來看，醫家多采用維護胃氣、補益脾腎、瀉濁排毒的治法并取得一定療效，但選方用藥均以采用經驗方為主，較難推廣運用。通過第一輪的專家咨詢，我們可以初步確定腎性營養不良的中醫基本治法為維護胃氣，健脾溫腎瀉濁，補益氣血。在第二輪專家咨詢中，我們采用頻數分析方法，確定中醫治療腎性營養不良的基本方為黃芪、黨參、白術、當歸、熟地、山萸肉、淮山藥、太子參、丹參、枸杞、仙靈脾，其中藥功效亦與第一輪專家咨詢結果相符。

4 展望

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1現代醫學

對亞健康的基本認識現代醫學認為亞健康即指非病非健康狀態，這是一類次等健康狀態(亞即次等之意)，是處于健康與疾病之間的狀態，故又有“次健康”、“第三狀態”、“中間狀態”、“游離(移)狀態”、“灰色狀態”等的之稱謂[1]，是一種生理機能低下的狀態，亞健康狀態也是很多疾病的前期癥兆。亞健康是一種臨界狀態，與健康緊緊相鄰的可稱作“輕度心身失調”，它常以疲勞、失眠、胃口差、情緒不穩定等為主癥，但是這些失調容易恢復，恢復了則與健康人并無不同[2]。處于亞健康狀態的人，雖然沒有明確的疾病，但卻出現精神活力和適應能力的下降，如未及時調理糾正，可進入“潛臨床”狀態[3]，非常容易引起心身疾病。出現軀體亞健康，心理障礙，社會適應性、道德方面活力下降、適應力減腿 。也有專家將其錯綜的表現歸納為三種減退[4]：活力減退、反應能力減退和適應能力減退。亞健康表現錯綜復雜，可為慢性疲勞或持續的心身失調，但尚未達到明顯病理反應程度的一種狀態，體格檢查并無器官上的問題，主要是功能性的問題。

2中醫對亞健康的基本認識

我們通常說“疾病”，祖國學認為“疾”與“病”是兩個不同含義。“疾”是指不易覺察的小(疾)，如果不采取有效的措施就會發展到可見的程度，便稱“病”。這種患病的狀態，現代學叫“亞健康”或“第三狀態”，在醫學中稱“未病”[5]。

中醫學認為，人體陰陽平和，陽氣固守，兩者相互調節，維持其相對平衡，即“陰平陽秘”，是進行正常生命活動的基本條件。如果來自內外環境中的各種因素引起機體陰陽偏盛偏衰，失去應有的調節能力，即“陰陽失調”，就是在未有顯著疾病征兆之時，出現虛損或某些功能不足，但不一定是有病，現代人們所謂的亞健康狀態，中醫稱為“未病”。對“未病”的解釋則不應簡單地認為是沒有疾病，而應視為人體在未呈現明顯自覺癥狀及體征前的各種狀態。它既可是尚未患病的健康狀態，也可是某些疾病的潛伏、隱匿階段，亦可是某些疾病的穩定期以及尚未發生和認識的無癥狀疾病等，這些亦可稱為未病狀態。

3陰陽失調是亞健康的主要病機

中醫認為陰陽失調是亞健康的主要病機，辨別陰陽偏盛偏衰是治療亞健康重要基礎[6]。人體以陰陽為代表的臟腑、精、氣、血、津液的充盈和功能協調是最佳狀態，一言以蔽之：“陰平陽秘”，即完全健康。一旦陰陽之間這種平衡狀態出現盛衰之偏，可以概括為陰虛、陽虛、氣虛、血虛、痰濕、血瘀等諸證，人體就會出現各種趨向病理的亞健康狀態。中醫把“陰平陽秘”的陰陽平衡作為心身和諧的健康標準;“陰平陽秘”，這是一種動態的、相對的平衡。這種平衡是體內外各種因素相互作用，在機體體的自身平穩調節作用下達到內環境與外環境和諧統一的結果。如果能維持平衡則機體各功能系統正常，如果“陰陽失調”，不平衡機體就會不正常，也可能出現“未病”。未病不是無病，也不是可見的大病，只是身體已經出現了陰陽、氣血臟腑營衛的不平衡狀態。《素問·寶命全形論》說：“人生有形不離陰陽”。“疾”或“病”的發生、發展，都不外乎陰陽的偏勝偏衰，“陽虛側寒，陰虛側熱”、“陽盛則陰病，陰盛則陽病”皆為“陰陽失調”所致。

4中醫治“未病”在防治亞健康中的作用

中醫學倡導“消患于未兆”。“未兆”，中醫以“治未病”為先的原則。“上工治未病”的觀念，是中醫“治未病”重要學術思想，早在《黃帝內經》中提出：“圣人不治已病治未病，夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，臂猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?”。《千金要方》也提出，“上醫醫國，中醫醫人，下醫醫病。上醫醫未病，中醫醫欲病，下醫醫已病”。中醫“治未病”防患于未然的思想，一方面是強調“未病先防”，另一方面是重視“已病防變”。亞健康也即中醫的“未病”狀態，從健康到亞健康的預防，強調人與自然、環境、社會的和諧統一，陰陽的平衡和順;從亞健康到疾病的預防治療，即“未病先防、既病防變”治未病的思想，中醫理論中“陰陽平衡即健康”的理念，為亞健康狀太的調治指明了方向。早在《素問·至真要大論》中就提出臨證做到“謹察陰陽之所在而調之，以平為期”。防治亞健康從整體的調節平衡出發，使陰陽平衡，臟腑氣血失調恢復正常。具體體現在“損其有余，補其不足”，“實則瀉之，虛則補之”。調節陰陽平衡是中醫學治療的基本原則，常以益氣溫陽、滋陰降火、健脾祛痰、清熱利濕、理氣活血等治法，使陰陽和調，恢復平衡，調節到正常體質，達到“陰平陽秘”，及時防止疾病的發生，從而防止疾病的發展。

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5調節陰陽平衡，防治亞健康調節陰陽平衡

為中醫治療亞健康的基本原則[7]，中醫理論認為健康人應是平衡協調的有機體，《素問·生氣通天論》提出：“陰平陽秘，精神乃治。陰陽離決，精氣乃絕。”這里的“平”與“秘”均指平衡，是以陰陽平衡為綱，是“精神乃治”即身心健康的根本。《素問·調經論》也對平人進行定義：“陰陽勻平，以充其形，九候若一，命曰平人。”正常機體在一定限度內通過自我調節，維持人體陰陽氣血、升降出入的相對平衡。出現一定限度內的偏失，未成顯著疾病的狀態即可為亞健康。根據陰陽盛衰，利用藥物“溫、熱、寒、涼”之氣，“升、降、沉、浮”之性，可單味，也可復方，逆其病勢，“寒者熱之，熱者寒之，虛則補之，實則瀉之”，以期平衡。如情志抑郁，胸脅脹痛或痞悶不舒，善嘆息，月經不調者，為氣郁，可疏肝解郁調理;如癥見神疲乏力，少氣懶言，精神萎靡之氣虛證。可益氣補虛。對于在大常生活中，并不是補藥或保健品人人皆可服用，要根據其性味之偏加以選擇。因其性有寒熱之異，補有陰陽之分，偏瀉者亦不乏有之，謹遵“陰平陽秘”，來養護正氣。因此在使用時，要全面了解它的功效特點，根據體質的陰陽盛衰，最好在中醫醫師的指導下選用。飲食要營養全面合理，既要重視五味對人體的促進作用，又要防止五味太過而損傷五臟。《素問·藏氣法時論》中所說“五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補益精氣”，當是對合理飲食的極好指導。調和陰陽，是防病攝生的關鍵，中醫幾千年的養生實踐積累了豐富的經驗，創造出多種方法：運動、氣功、導引吐納、情志療法等。陰陽平衡要求大家在方法選擇上注意勞逸結合，平衡適度。早在《內經》中就指出“恬淡虛無，真氣從之。”，“寒暑過度則傷形，七情過度則傷神”。例如喜可讓人情志愉悅，血脈通利，但過喜則“氣緩”傷心。適量運動可促進氣血運動，疏通經絡，改善體質，增強機能，但過勞則傷津耗氣。總之要“法于陰陽，合于術數，飲食有節，起居有常，不妄作勞”。以適合個體為法，以“陰陽平和”為度。亞健康證候表現錯綜復雜決定了其治療方法的多樣性。無論何種方法，只要秉承“辨證論治”的原則，以“調節陰陽平衡”為宗旨，就是合理的方法。傳統中醫理論對此類疾病的病因病機有明確認識，并具有豐富的防治經驗，經過深刻研究，必將為亞健康的防治做出應有的貢獻。

參考文獻

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5趙歆，陳家旭.亞健康狀態常用評估方法.中華中醫藥學刊，2011，29(4)：709.

篇9

【中圖分類號】R273【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）02-0085-02

One Case of Professor Niu Yang Take Traditional Chinese Medicine to Treat Multiple Neurofibromatosis

YE MengyiNIU Yang

Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

Abstract：Neurofibromatosis is typical characterized by cafe-au-lait spots and neurofibromatosis of skin tissue，with multiplicate clinical manifestations，lesions involving multiple systems and parts，modern medical treatment is difficult to cure.Professor Niu Yang think of lung lose rise and fall，phlegm-damp block meridians and collaterals as the pathogenesis， so take warming lung、reducing phlegm、dreging collaterals as the therapeutic rules，apply er chen tang combine san zi yang qin tang as base case and add promoting blood circulating medicine to cure this disease.Now，to report one follows outpatient case.

Keywords：Neurofibromatosis；Clinical Report；Differential Treatment

神纖維瘤病是一種由于神經嵴細胞過度增生導致的多系統損害為主的常染色體顯性遺傳病，其典型特征為皮膚組織的牛奶咖啡斑和神經纖維瘤，臨床表現多種多樣，病變可累及人體多個系統和部位，包括皮膚、周圍神經及中樞神經系統。目前國內文獻報道的病例中，大多數表現為周圍型，占到90%，但侵犯至顱內中樞神經的病例尚鮮見[1]。現代醫學治療主要是針對單個巨大瘤體，以及引起疼痛、機能障礙和趨于惡性病變的腫瘤群，進行對癥手術治療及激光處理，但多為改善外形與功能，難以徹底根治。

神經纖維瘤病的可歸屬中醫“瘤贅”、“痰核”、“氣瘤”、“痹癥”、“痰證”等范疇。趙炳南[2]認為，本病多由先天缺陷或勞傷肺氣，腠理不密，外邪所搏，氣血不和，阻滯經絡而發于皮膚，故治以中和氣血、通經活絡、軟堅內消。吳正本[3]則以結者散之、頑痰軟之、火者清之、痹者通之行之、虛者補之為治。趙麥煥[4]認為，本病屬肺氣不宣，痰氣凝結所致，故治療以祛痰為主，兼以宣肺益氣、散結通絡。徐鐵有[5]認為，本病以脾腎虧虛為發病之本，以痰毒瘀結為發病之標，故治療上立足于扶助正氣，以健脾溫腎為根本之法，以化痰解毒為輔助之術。王俊志[6]認為，本病由于元氣不足，肺氣失于宣和，以致氣滯痰凝，營衛不和，痰氣凝聚肌表，積久成形，發為氣瘤，故治療上立足扶助正氣，以宣肺調氣、化痰、散結為主。

綜上而言，諸醫家大都認為神經纖維瘤病的病位主要在肺，其次在脾、腎，病機核心在于本虛標實，虛實夾雜，肺脾腎虛為本，痰濁瘀血凝滯為標，治療時應攻補兼施，以祛痰散瘀解毒為主，益氣扶正為輔。

牛陽教授主要從事中（回）醫教學、科研、臨床及管理工作，擅長運用中醫藥、回醫藥治療內科雜病。牛陽教授從事臨床30年，主張把握中醫學整體觀念及辨證論治兩大特點，以傳統中醫理論思想指導臨床實踐。他認為多發性神經纖維瘤病的基本病機在于肺失宣降，痰濁阻絡，故在治療上采用溫肺化痰通絡的治療大法，以二陳湯合三子養親湯作為基礎方，加用活血通絡藥物進行治療。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將病案一則報道如下。

1病案舉例

本病例來自寧夏醫科大學附屬回醫中醫醫院銀川醫院門診。患者李某某，男，53歲，司機。2016年5月30日初診，患者訴20年前于當地醫院診斷皮膚神經纖維瘤。刻下患者神清，精神欠佳，面色黑黯，素體惡寒，全身可見咖啡色斑片及囊性腫物，無痛無癢感，上述癥狀漸進性加重，神疲乏力，口干，無口苦，納少，睡眠尚可，二便正常，舌暗苔白略膩。查體見：全身多發咖啡色斑片，形狀不規則，邊界清楚，以四肢及后背部多見；軀干及四肢部可見數十個囊性腫物，呈半球形，質地較軟，大者如小指腹大小，小者如米粒。中醫診斷：氣瘤（痰濁阻滯）；西醫診斷：多發性神經纖維瘤病。治則溫肺化痰通絡。治用二陳湯合三子養親湯加減：白芥子12g，紫蘇子12g，萊菔子12g，法半夏10g，茯苓20g，炒白術12g，陳皮15g，厚樸12g，浙貝母15g，竹茹12g，當歸15g，川芎15g，赤芍12g，桃仁12g，紅花10g，生甘草6g。共7劑，每日1劑，水煎400mL，分早晚服用，囑患者清淡飲食，禁食辛辣刺激之品。

2016年6月6日二診，訴服藥后神疲乏力癥狀減輕，較大的囊性腫物較前縮小，納少，睡眠好轉，二便正常，舌暗苔白略膩。故繼續沿用溫肺化痰通絡的治療法則，以二陳湯合三子養親湯加減對癥治療，在原方基礎上調整萊菔子15g，炒白術15g，以加強健脾化濕、消食導滯的功效。繼服7劑，每日1劑，水煎400mL，分早晚服用，囑患者清淡飲食，禁食辛辣刺激之品。

2016年6月13日三診，患者訴服藥后無不適感，面色黑黯好轉，周身惡寒減輕，偶感神疲乏力，咖啡色斑片仍在，囊性腫物較前明顯縮小，基本如米粒大小，納食尚可，睡眠好轉，二便正常，舌暗苔白。效不更方，繼續溫肺化痰通絡治療大法，囑患者飲食清淡，禁食辛辣刺激之品。

治療3個月后，患者癥狀較前明顯好轉，病情穩定，無漸進性加重，四肢偶見咖啡色斑片，后背部仍散見，軀干及四肢部的囊性腫物基本縮小至米粒大小。

2按語

21先正確辨證首先，《素問?陰陽應象大論》中指出“治病必求于本”，即是f在錯中復雜的臨床表現中，要探求疾病的根本原因，并確定正確的治法方藥。縱觀上述患者的病情可知，其病在肌表，而肺主皮毛，皮毛有賴于肺之精氣的滋養與溫煦，加之肺主氣，通過呼吸運動，調節一身之氣得升降出入，保持全身氣機調暢，故治療因從肺臟入手。其次，患者囊性腫物無痛無癢感，故可排除瘀血、風邪等致病致病因素。再次，通過望聞問切可知，患者面色黑黯，素體惡寒，神疲乏力，由此判斷有陽氣虛衰的表現存在。綜上所述，結合舌、脈，四診合參，本例患者發為肺失宣降，導致肺氣布散津液失常，從而形成痰濁，由于痰飲“隨氣升降，無處不到”的特點，凝聚肌膚，久而發為氣瘤。

22后準確施治牛陽教授臨證時堅持辨證論治，隨證加減，對本例四診合參，辨為氣瘤（痰濁阻滯），以二陳湯合三子養親湯加減施治。方中白芥子長于行氣散結，溫肺化痰通絡；紫蘇子長于降氣化痰，氣降痰自消；萊菔子長于消食導滯，行氣化痰，以上三藥合用溫肺化痰降氣；法半夏辛溫而燥，既能入肺燥濕化痰，治已生之痰，又能入脾燥濕化痰，治生痰之源；氣順則痰消，陳皮理氣燥濕，醒脾化痰，與半夏配伍，順氣消痰；茯苓健脾滲濕，使脾主運化水濕，無生痰之源，并使水濕從下而去；甘草益氣祛痰，并調和諸藥；厚樸苦降下氣，燥濕消痰，與半夏合用，則辛開散結，化痰消痞；浙貝母苦寒，性偏于泄，長于消腫散結；竹茹具有清熱化痰之功；由于“氣滯則痰凝，氣行則痰消”，故加用活血通絡藥物：當歸為補血調血之良藥，既可補血又可活血，“血為氣之母”，血足而氣旺，氣利則痰自消；川芎調暢氣血，與當歸配伍則行氣活血之力益彰；赤芍活血散瘀；桃仁活血作用較強，紅花則長于通利血脈，兩者合用增強活血祛瘀通經之效。諸藥配伍，以奏溫肺化痰通絡之功。

3結語

多發性神經纖維瘤病的西醫治療主要為對癥治療，如對單個巨大瘤體及趨于惡性病變的腫瘤群進行手術切除，對咖啡牛奶斑進行激光治療，但難以根治，故可以考慮中醫藥治療來改善患者癥狀，緩解其痛苦。牛陽教授之臨證經驗，可供借鑒。由于本病易復發，故應長期隨訪，觀察長期療效。

參考文獻

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篇10

【中圖分類號】R228 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484(2010)08-0-02

當前中醫藥治療胰腺癌已成為胰腺癌綜合治療中的主要手段之一,并得到了國內外腫瘤學界的共識。中醫藥在胰腺癌的病名、病因病機、治則治法和辨證分型等方面文獻表述各異,沒有統一的標準,但同時在另一方面又存在著廣泛的共識。各家對胰腺癌的病名、病因病機、證型分類、治則治法、處方用藥的文字表述不盡相同,但認識上基本趨于一致。由于相關的文獻數目較少,涉及的樣本量較少,還不能客觀地反映胰腺癌的中醫藥診療規律,需要進一步的臨床論證。

1 中醫病名的研究

祖國醫學雖然沒有明確提出胰腺癌這一概念,但對于類似胰腺癌的癥候表現的描述在祖國醫學歷代文獻中并不乏見,散見于“伏梁”、“積聚”、“瘕”、“黃疸”、 “腹痛”等論述中。范氏等根據文獻研究,將胰腺癌的古文獻命名歸屬為以下幾個病,并按出現頻次的多少依次為:“瘕積聚”、“黃疸”、“伏梁”、“腹痛”、“結胸”、“脾積”、“積”、“痞塊”、“積證”、“心痛”等。由各家對胰腺癌的古文獻命名歸屬可以看出,比較一致的認為胰腺癌有三大突出的癥狀表現:腹中積塊、黃疸及疼痛。《難經》有“起臍下,大如臂,上至心下, 久不愈,上下左右皆有根,病名曰伏梁,裹有膿血,居腸膏之外,不可治”的記載,“伏梁”與胰腺癌類似。金代?李東垣記載“心之積,起臍下,大如臂,上至心下,久不愈,令人煩心”,并創制“伏梁丸”治療該病。《傷寒論》中“心下痛,按之”的結胸證也與胰腺癌的證候特點有相似之處。

雖然各家對胰腺癌的古文獻的命名歸屬認識略有差異,但各病名均反映了胰腺癌主要臨床證候特征,即在認識胰腺癌一病的主要臨床表現上是趨于一致的,即腹中積塊、黃疸及疼痛三大臨床表現。

2 中醫病因病機的研究

當代各家對于胰腺癌的病因病機認識有頗多論述。如周仲瑛認為胰腺癌多為肝脾兩傷,土敗木賊,氣不化水,濕熱瘀毒互結引起。王慶才認為該病多由七情郁結或飲食失調,久而肝脾受損,臟腑失和,脾運受阻,濕熱內蘊,瘀毒內結所致。劉合心認為其因濕熱內蘊,腑氣壅滯,氣滯血瘀所致;曹志成認為外感濕毒損脾,內傷憂思抑脾,飲食不節傷脾,而致痰濕瘀血結聚于脾,釀生癌瘤;楊柄奎認為外感濕熱毒邪,肝膽氣機受阻,疏泄失常,膽汁外溢,氣機不利,絡脈不通,濕熱毒邪與瘀互結,久留不去,而成積證;孫玉冰認為人體正氣虧損,七情內傷,外感濕熱,飲食失常,導致肝膽氣機受阻、臟腑失和而發病。顧纓及楊金組認為胰腺疾病的發生與肝脾二臟的功能失調密切相關,濕熱、瘀毒、正虛是胰腺腫瘤發病的基本病理因素,肝脾功能的失調是產生這些病理因素的關鍵,而其中中焦脾虛則是最根本的內因。浙江中醫學院學報編輯部認為胰腺癌不外乎三種病因:一為脾胃濕熱:乃氣機不暢,脾濕郁困,郁久化熱,濕熱蘊結,日久成毒;二為肝脾瘀結:乃情志郁怒,肝郁氣滯,飲食不節,過食厚味,脾失運化,結胸膈痛所致;三為心脾實熱,乃素宿毒熱,耗陰傷血,陰虛內熱,血熱妄行,心火上炎所致。劉魯明胰腺癌總的病因病機系脾胃虛弱、肝氣郁結致氣滯、血瘀、濕熱為患,久而結成堅塊。李永浩等認為正氣虧虛,痰濕瘀毒內阻為胰腺癌的主要病機,其發病與脾、胃、肝、膽功能失調密切相關。氣機不暢、脾濕困郁是胰腺癌的主要病因病機,正氣虛弱、臟腑失調是發病的內在條件。究其發病之根本,則跟機體正氣虛衰有關。

總結歷代醫家對胰腺癌的論述,對胰腺癌的病因認識大體可以歸結為四個方面:外感濕熱毒邪、飲食失調、情志失調、后天失養。胰腺癌的病機突出集中在兩個方面:外感或內傷因素使肝膽氣機受阻;外感或內傷因素使中焦脾胃功能失調。胰腺癌的病因病機可以從內、外兩個方面來看:內因包括七情失調,肝氣郁結,氣機不暢,“氣有余便是火”;以及寒溫不調,飲食失節,恣食肥膩,醇酒厚味等,損傷脾胃,脾虛生濕,濕郁化熱,熱毒內蓄。外因為外邪中的濕、熱、毒邪直接侵入人體。內、外因所致濕、熱、毒邪互結,久之積而成瘤。而胰腺癌發病的重要或關鍵環節,便是“濕、熱、毒”邪的形成。晚期患者病期表現復雜多變,并發癥多,無不是濕、熱、毒邪致病的特性所決定的。中醫所認識的胰腺癌的臨床表現,均與“濕、熱、毒”邪的形成密切相關,可用“濕、熱、毒”邪的病變特征來加以解釋,因此認為,胰腺癌病位在胰,實系肝脾。濕熱毒外邪入侵,及七情內傷、飲食不節等導致的氣機不暢、脾濕困郁、濕熱毒邪內蘊是本病首要病因,正氣虛弱、臟腑失調是發病的內在條件。而“濕、熱、毒”邪的形成是本病發生發展的關鍵環節。各醫家對胰腺癌的論述,對胰腺癌的病機認識雖然各有千秋,但突出集中在肝膽氣機受阻及中焦脾胃功能失調兩個方面。肝郁氣滯,疏泄失常,脾氣虧虛,運化失常,兩方面的綜合作用導致氣滯、濕阻、痰留、瘀停等的病理變化。各種病理因素相互膠結為患,互相影響,臨床出現復雜的證候表現。機體的虛弱失調狀態是發病的內在因素,也是導致病情進一步加重的重要原因。諸家觀點各有側重,或側重肝郁,或偏于脾虛。總之,本病屬本虛標實之候,肝脾功能失調是病機關鍵,病位在脾胃肝膽。隨疾病的演變,病機有邪實和正虛的不同側重, 可能反映了胰腺癌不同發展階段的病機變化。

3 辨證論治與辨病論治的研究

3.1 胰腺癌的治則治法

李氏認為臨證時須抓住其主要病機,分清標本虛實,靈活運用健脾理氣、化痰祛濕、祛瘀散結等治法,然“扶正祛邪”為本病的主要治療原則,應根據疾病的不同階段和邪正盛衰情況而有所側重。劉氏認為胰腺癌多由于濕、熱、毒互結所引起。論治以清熱解毒、理氣化濕原則療效較佳。胰腺癌發病的機理為肝氣受阻、脾失運化所致的濕、熱、毒交阻成癌,強調理氣、通下、清熱、消導、化痰、散結;同時注意扶脾化結,不宜專事攻下,宜扶正祛邪。胰腺癌發病的重要或關鍵環節,便是“濕、熱、毒”邪的形成。故清熱化濕、理氣散結為治胰腺癌根本大法。范氏統計的20 篇文獻共涉及具體治則43 種,雖然表述上不盡相同,但歸納起來主要有4種主要治療法則,即清熱利濕解毒類(出現頻次為18,占25%)、活血化瘀類(出現頻次為16,占22.22%)、軟堅散結類(出現頻次為16,占22.22%)、扶正培本(主要是益氣養血,出現頻次為12,占16.67%)類。

中醫之脾,包括現代醫學胰與脾的功能。中醫認為胰為脾之副臟,多為散膏(《難經》),所以胰病當從脾治。病位在中焦,與肝膽關系密切。文獻歸類分析提示,治則與胰腺癌的證型相呼應,體現出臨證時抓住了胰腺癌的中醫證候特征。治療以祛邪法占多數比重,包括理氣、化瘀、清獻,結果顯示,雖然各家文字表述不盡相同,但認識上基本趨向于一致。

3.2 胰腺癌證型研究

中醫藥治療胰腺癌的資料是散在的,其中一部分是驗案介紹,尚未見有大樣本的臨床觀察資料問世,目前亦沒有較為公認的可供參考的辨證標準出現。由于各醫家對胰腺癌的病因病機特點認識的差異和臨床經驗的不同,對胰腺癌的中醫證候的分型依據、分型方法、語言表述等都不盡一致,列型從2型到4型不等,還有以復合證型表述者。范氏將納入文獻中涉及到的證候類型作一匯總,涉及證候名稱共21 種,出現頻次較多者依次為: 氣滯血瘀證(出現頻次為8,占26. 67%)、濕熱證(出現頻次為7,占23.23%)、氣血虛弱證(出現頻次為5,占16.67%)。其他證候則十分散在。對文獻中出現的證型名稱進行歸類分析,不難看出胰腺癌具有以下證候特征:其一為胰腺癌的證型以實證證型為多,集中在氣滯血瘀證(出現頻次為8,占26.67%)和濕熱證(出現頻次為7,占23.23%),說明濕熱和瘀血是胰腺癌最主要的病理因素,也是本病的突出表現,與病機認識基本一致。其他如痰證、寒濕證則在本病較為少見;其二為氣血虛弱證(出現頻次為5,占16.67%)也是本病突出的表現,雖然所占比例較少,但反應了胰腺癌終末期的病理變化。范忠澤等綜合文獻研究結果認為胰腺癌證型的可以分為濕熱證、氣滯血瘀證、氣血虛弱證三種基本證型進行辨證論治。

證型命名的多樣化,分析可能與以下因素有關:①因患者本身的因素(包括年齡、性別、體質等)表現出不同的證候特點;②隨著疾病的演變及治療方式等的影響使證候表現有所側重;③醫家對胰腺癌病因病機的不同認識等。證型命名的不同也揭示了胰腺癌在不同發展階段的證候特征,可能在正氣尚強的情況下,實證證型為主要表現,或側重于血瘀,或側重于濕熱;而在機體極度虛弱的狀態下,雖然邪實仍客觀存在,但證候特征表現為以虛證為主。邪實與正虛的不同側重,反映了不同階段胰腺癌病機的主要矛盾,為進一步的辨證論治提供依據。

胰腺癌的中醫證型研究較為復雜,表述方法大致有以下三種:以邪實的病理因素命名,例如氣滯血瘀證、濕熱結證、邪毒內攻證、寒濕阻滯證等;以臟腑的病理變化命名,如肝脾兩虛證、肝脾濕熱證、脾虛濕阻證、肝郁脾虛證;以全身的虛弱狀態命名,如氣血虛弱證、陰虛內熱證等。證候命名特點及規律在一定程度上昭示了疾病的特點,對胰腺癌中醫證候特點及其分布規律的深入探討是進一步研究中醫辨證分型論治胰腺癌的基礎。清熱、利濕、解毒、消積(消瘤)等。而扶正法以益氣、養血為主或集中在培補后天脾胃,養陰法則較少見,體現了胰腺癌之虛仍以氣血虧虛為主。治療法則的多樣性體現出胰腺癌的證候以邪實為特征,主要為濕熱和瘀血,瘀血多與氣滯并存,化瘀必兼理氣,濕熱熾盛成毒, 清熱利濕必兼解毒,隨疾病的發展祛邪與扶正各有側重。

對胰腺癌治則的分析也體現出胰腺癌的辨證論治方法較為靈活,涉及氣血津液辨證,臟腑辨證,六經辨證等,也體現了證候的復雜性。同時,治則的研究也反映了胰腺癌辨證分型與辨病論治相結合的特點,比如根據胰腺癌“腹中積塊”的臨床特征,軟堅散結法成為較為常用的治療法則。

4 中醫藥治療胰腺癌的療效

古代的醫家已經認識到本病兇險,多認為不可治。如《素問?腹中論》論述伏梁時認為:“不可治,治之每切按之致死……此舊病也,難治。”《素問?六元正紀大論》論及積聚時曰:“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過者死”。劉魯明采用中醫清熱化積之法為主治療胰腺癌取得了一定的療效。

以清胰化積為主中藥及化療分別治療60例IV期胰腺癌,中藥組1年生存率(34.37%)及中位生存期(6.07月)明顯優于化療組(11.25%、4.17月),不良反應也較輕(P

目前胰腺癌尚缺乏有效的診治手段,因確診時多已屬于晚期,失去手術治療的機會。中醫藥治療可望緩解病情進展,改善癥狀,提高臨床受益率,從而改善生活質量,延長生存期。胰腺癌的中醫藥治療可以充分體現中醫治癌“帶瘤生存”的特點。但目前對胰腺癌的中醫藥治療,尚停留在經驗醫學的階段,沒有統一的辨證分型標準,客觀上制約了中醫藥治療胰腺癌的發展。現代中醫在胰腺癌中醫病因病機理論的基礎上,結合現代醫學先進的診療手段,對胰腺癌的中醫藥治療進行了一定的臨床實踐研究,顯示了中醫藥治療胰腺癌的諸多優勢,如延長生存期,減輕疼痛,減輕放化療毒副反應,增加放化療療效等。循證醫學、標準化與個體化是現代醫學發展的趨勢。中醫藥治療生存期、生存質量、臨床受益率等臨床主要終點指標方面臨床報告具有一定優勢,其辨證論治的觀念充分體現了個體化的治療方案,但目前對胰腺癌的中醫藥治療,尚停留在經驗醫學的階段,客觀上制約了中醫藥治療胰腺癌的發展,有待于進一步循證醫學證據出現。中醫藥治療胰腺癌目前文獻涉及的病例數較少,也較為散在,目前尚未有嚴格按臨床流行病原則設計的前瞻性、大樣本、臨床對照研究的臨床觀察資料發表,文獻中涉及的病例可能因為時間、地域、各家經驗不同等存在一定的偏倚,中醫藥治療胰腺癌臨床研究沒有統一的辨證分型標準,缺乏嚴格的循證醫學證據,臨床科研質量有待提高。所以呼喚大樣本的、前瞻性的臨床研究,以利于更客觀地研究胰腺癌的中醫診療規律,為胰腺癌的規范化、個體化治療提供臨床依據。

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