基本醫療保險管理模板(10篇)

導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇基本醫療保險管理，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.08.111

[中圖分類號]F842.684；R197.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）08-0-02

在信息化高速發展的今天，各行各業都在突飛猛進，人們的個人修養和認識水平也在不斷提高，關注健康，減少疾病也成為了人們經常關注的話題，而醫保的相關規定和具體實施情況更是人們最關心的問題。而基本醫療保險的管理是醫保順利實施的基礎，所以，本文根據實際情況，分析醫保管理中現存的問題，提出了一些醫保管理措施。

1 異地就醫

1.1 異地就醫存在的問題

異地就醫結算困難，就診困難。異地就醫一般都是患者先自己現金墊付，再回到當地結算。而結算要經過醫院、醫保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區最少要幾個月甚至更長。個別地區職工的醫保卡和醫療保險相關的待遇并不是可以在不同的地區都可以使用，除了定點醫院，其他醫院都是全費醫療。

1.2 規范省內異地就醫直接結算

根據國家有關規定，加強省內異地就醫的管理，建立和完善信息化醫療費用醫保結算平臺，根據省內異地就醫人員的個人信息、病例內容和費用結算情況等信息建立信息庫，藥品、醫療項目和醫療服務設施等要有統一標準，規范管理，完善異地就醫相關的結算辦法，簡化結算流程，提高結算效率，從而實現省內醫保的就地結算，設立異地就醫辦理機構，負責省內異地就醫的經辦和監管工作。

1.3 加強異地就醫人員的管理服務

加強對異地就診人員的管理，把患者根據退休人員、異地轉診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫人員的管理服務。特別是對于退休人員，其在異地定點醫院和零售藥店享有和當地參加醫保人員同樣的醫療服務和管理，跨省的異地就醫退休人員在醫療過程中產生的醫保住院醫療費用，基本醫療保險應支付的部分，可以通過各省級異地就醫結算平臺實行跨省直接結算。

1.4 提高異地就醫信息化管理水平

不斷提升異地就醫的信息化管理水平，加強醫保信息系統的省級集中，統一規范信息系統的接口、操作程序、數據庫標準和信息傳輸的有關規則等，通過省級異地就醫結算，完善省內統籌地區之間異地就醫結算的數據傳輸和問題協調，逐步通過建立信息平臺實現跨省異地就醫數據交換等功能。

1.5 進一步完善跨省異地就醫人員的政策

規范醫療保險異地就醫管理，財政部門要結合異地就醫結算工作的具體開展情況，不斷完善有關的會計核算辦法，根據經辦機構的具體用款計劃，依照相關規定及時全額劃撥異地就醫的結算費用。加大醫療保險費用的資金投入，提高相關部門的支持力度，確保參保人員異地就醫經費的有效落實。

2 城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理

2.1 存在的問題

2.1.1 醫療保險信息系統不夠完善

一些門診的慢性病網絡信息系統不完善，定點醫療機構的網絡管理技術水平落后，甚至有些規模較小的醫療機構根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發票的打印都是脫機進行，有些數據甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發票打印系統經常與購藥系統脫離，發票所記錄的內容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫療保險經辦機構沒有進行網絡連接，缺乏系統的管理，沒有專門的監管機構。

2.1.2 門診慢性病支付方式存在弊端

門診慢性病通常采用的結算方式是先自己付費，結算后再報銷醫保部分，這種情況下，醫療所用的費用越高，按相應的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫院為患者提供更高價的服務，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現醫患雙方聯手合謀套取醫保費用的違規行為。

2.1.3 定點單位的違規行為

在一些定點醫療機構，計算機的發票打印系統和藥品進、銷、存系統根本沒有連接，發票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發票，誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發票、倒賣藥品，騙取醫保費用。還有些醫療機構為了營業額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質。

2.2 提升城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理的措施

2.2.1 建立健全醫療保險監管機構

建立健全獨立的醫療保險監督管理機構，專門負責醫療保險的基金管理、使用和運營的監管工作，不斷提高醫療保險基金核查的專業性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監管中存在的各種問題，找出產生問題的原因和政策缺陷，隨時發現監管漏洞，督促定點醫療單位或經辦機構及時進行修正，確保基本醫療保險的有效實施。

2.2.2 完善支付方式

規定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫，亂用藥現象，為醫保費用審核提供費用支付的可靠依據。門診慢性病付費的結算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數據測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫保統籌基金全年應付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會診結果，確定是否給予相應的補助和具體的補助標準。

2.2.3 加監管力度

完善慢性病醫保管理體制，加強對醫療保險基金的監管力度，使相關部門通力協作，確保醫保基金安全、有效的使用，對于各種違規行為要根據規定給予相應的處分，從而充分發揮醫保資金的使用效益。

3 三甲醫院的基本醫療保險管理

3.1 存在的問題

隨著社會經濟的不斷發展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫保資金，通過關系住進醫院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫院患者的數量，同時，由于三甲醫院是地方最先進的醫院，信譽和知名度也導致前來看病的患者增多，而醫保管理部門撥付給醫院的經費達不到患者需求增加的水平，且由于醫保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫院在醫療服務過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫保費的具體支付能力，同時還要顧及醫院的增收問題，因此，經濟壓力大，管理困難重重。

3.2 提升三甲醫院基本醫療保險管理的措施

成立專門的監管機構，建立與完善新農合、基本醫療保險制度，并做好相關病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫保和新農合患者。隨時監督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規行為，一旦發現問題，按規定做必要的處分和懲罰。嚴格執行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經患者及其家屬簽字同意。在診療和服務過程中，大力加強和規范收費行為，嚴禁亂收費現象，不得分解收費、重復收費，不得私自巧設項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。

4 結 語

隨著社會經濟的發展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫療保險的管理是極為重要的。在新醫改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經濟發展和社會的進步。

主要參考文獻

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[2]仇雨臨，吳偉.城鄉醫療保險制度整合發展：現狀、問題與展望[J].東岳論叢，2016（10）.

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中圖分類號:F840.6文獻標識碼:A文章編號:1672-3309(2009)0809-0057-03

鐵路基本醫療保險制度開展以來,歷經5年多的探索和實踐,無論是從完善法規政策、創新管理制度上,還是從擴大覆蓋范圍、保障基本醫療保險待遇上,都取得了重要的階段性成果。但是,隨著鐵路企業的進一步改革和發展,鐵路企業基本醫療保險在管理上呈現出更多這樣那樣的新問題,仍然有相當一部分職工群眾反映比較強烈,需要繼續加強和完善。筆者針對成都鐵路局在渝基本醫療保險管理中存在的問題進行了分析與思考。

一、職工醫療保險個人賬戶劃賬金額、消費明細、余額查詢不方便,職工心中無數,不踏實

成都鐵路局在渝基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔,基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合,個人賬戶是由參保人員繳納的醫療保險費,以及用人單位繳納的,按照參保人員的工作狀態、年齡特征等因素,以一定比例劃入的醫療保險基金,其中劃入部分標準為:職工:35歲以下的職工,按本人基本醫療保險繳費基數的1.3%劃入;35~44歲的職工,按本人基本醫療保險繳費基數的1.5%劃入;45歲以上的職工,按本人基本醫療保險繳費基數的1.7%劃入。退休人員:按上年度路局在職職工月平均工資的4%劃入。醫保經辦機構在參保單位及參保人員應繳醫療保險費劃入指定賬戶10個工作日內,為參保人員注入基本醫療保險個人賬戶資金。個人賬戶是解決參保人員的門診或小額醫療費用,實現個人的自我保障。加強個人賬戶管理對維護參保人員的基本醫療保障權益、確保醫保穩健運行具有重要意義。在醫保工作中,經常碰到一些參保職工詢問個人醫療賬戶有多少錢,每月什么時侯劃錢,劃多少錢,是否按時、準確劃入應劃款項,甚至懷疑個人賬戶余額出錯等等。目前,鐵路在渝醫療保險個人賬戶只開通了電話查詢余額業務,明細無法查詢,因此,鐵路要利用各種宣傳形式,加大宣傳力度,讓職工明白這些醫療保險常識,同時提高相應的配套便民服務。例如:在定點醫療機構或定點零售藥店設置電子觸摸屏或賬戶查詢機,方便參保職工查詢個人醫療賬戶,對當月發生過醫療消費的參保職工發放對賬單,繳費基數變動后,必須通知參保職工,內容包括繳費基數、工資代扣金額、每月應劃入金額等,讓職工隨時掌握自己賬戶的信息情況,做到心中有數。

二、醫保定點醫院和藥店覆蓋范圍窄,不適應鐵路職工點多線長,分布廣、散的局面

醫保定點零售藥店和醫院是指經市勞動保障部門審查確認資格并與市醫保中心簽訂服務協議書,為參保人員提供基本醫療保險處方外配和非處方藥購藥服務的零售藥店和醫院。在定點醫院住院可以報銷,在定點藥店買藥可以憑醫療卡沖銷卡中的個人賬戶,無需現金支付,醫療卡不能提取現金。目前,地方其他企業醫保卡可以在任何藥店刷卡購藥,定點醫院也比比皆是,他們對藥店和醫院的選擇范圍很大。相比之下,鐵路定點醫院和藥店不但很少而且大都分布在大、中型城市,離職工工作地點很遠,定點藥店規模小,藥品品種少,經常是消費者想去買自己熟知的藥,而藥店卻給推薦不知名的新藥,價格無法比較而且總感覺偏貴,服務質量較差。鐵路行業管轄里程長,跨越省份較多,僅成都鐵路局就跨越渝、貴、黔、云三省一市,管轄幾十個站段單位,站段職工大都工作在環境、生活條件差的偏遠小站上,小站周圍連衛生所都沒有,更談不上什么定點醫院,醫療卡在那里根本起不到任何作用,只能裝在包里當擺設,職工抱怨情緒很大,思想不穩定,影響鐵路的運輸生產與和諧穩定。建議鐵路企業的定點藥店適當多考慮“桐君閣”、“和平”、“萬和”等規模較大、信譽度較高的藥店,定點醫院盡量延伸進偏遠的小站周邊,將醫療機構、藥店的布局盡量合理化,以適應鐵路生產力結構布局的實際特點。同時,要進一步加強定點藥店和定點醫院的管理,對定點藥店的場地配置、經營范圍作明確規定,加強定點醫院、藥店的檢查,嚴格考核執行醫療保險政策規定和服務協議、藥品管理、藥品價格和醫療保險服務情況等,確保其為職工提供安全、有效、優質的零售藥品和醫療服務,切實保障職工看病就醫,讓職工切切實實感到醫療保險就在身邊,企業的關懷就在身邊,從而增強企業的凝聚力。

三、定點醫院聯網率低,聯網醫院級別低,不能滿足鐵路職工看病的需要

在聯網的定點醫療機構住院治療,出院時可直接通過網絡結算,屬于個人負擔的費用,由醫院與個人結清。非聯網定點醫療機構住院醫療費用先由個人墊付,再將有關資料交單位,由單位匯總統一到醫保經辦機構審核報銷,由醫療保險基金支付部分由醫保經辦機構匯單位再轉本人。因聯網醫院出院時資金即時結賬,出院時自付現金較少,程序簡化,受到廣大職工的青睞。但是,目前鐵路上聯網的定點醫院不僅級別低,基本上都是二級醫院(原鐵路醫院),這些醫院的設備多數較落后,而且聯網的定點醫院數量屈指可數,職工如果病情嚴重,就必須到級別高的大醫院治療,就必須先墊付大額現金。鐵路職工的收入普遍不高,太高的現金墊付,給職工造成很大的經濟壓力,鐵路相關部門應積極努力,克服一切困難開發新的網絡連接形式,積極與醫院協商,爭取開放更多更好的級別較高的聯網定點醫院滿足職工的需要。

四、異地就醫限制過死,住院費用報銷冗長煩鎖

鐵路職工在國內出差、出乘、進修、學習、考察、國家規定的休假外出期間,因突發疾病就醫時;異地安置、異地居住以及長期駐外工作的人員就醫時,就產生了異地就醫問題。成都鐵路局在渝醫療保險管理辦法規定:異地就醫只能選擇異地的4家定點醫療機構,其中三級醫院僅限1家,這對異地參保人員生病就醫限制太死,使他們失去了選擇更多更好醫院的權利。另外,異地住院看病時,全部醫療費用要先由個人墊付,然后回參保地報銷,很不方便。如一位重慶參保職工到珠海出差,一旦生病,他就需要把醫療費全部帶齊,如果醫療費是5萬元,那么他就要帶5萬元,出院后,要拿著5萬元的醫療費發票回到重慶參保地報銷,如果能夠報銷4萬元錢,那么他要等到重慶醫保中心審核報銷下來,錢匯到他的單位,然后由原單位把錢再匯到他本人賬上,他才能拿到這4萬元的報銷費,常常要經歷一二個月的時間,這期間病人因未拿到報銷款心里不踏實,同時要承擔在異地住院備付大額現金的壓力。如果實現異地就醫結算后,這位參保職工只需要帶1萬元錢在身上就足夠了,該醫保基金支付的那4萬元直接由醫院和醫保中心進行結算,節省了參保職工的時間和精力,參保職工看病就醫也就更加方便。隨著社會的發展,異地就業、異地居住等情況越來越多,特別是離退休人員要在異地安置和異地就醫也會日益增多,因他們年齡通常偏大,一旦生病,病情嚴重,應盡快啟動異地就醫即時報銷辦法,放開對異地醫院等級的過死限制,保證異地人員就醫的方便。

五、基本養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險數據信息庫分離,維護和查詢費時費力

醫療保險信息系統是醫療保險政策的體現,隨著醫療保險制度的不斷完善以及醫保業務需求的不斷變化,醫療保險信息系統也需要不斷地得到完善,成都鐵路局這幾年在醫療保險數據信息系統方面取得了很大進展,將以前單機版的醫療保險程序網絡化了,可是基本養老保險、醫療保險、工傷保險信息數據仍各自運行不同的程序模塊,使用不同的數據庫,站段保險經辦人員經常在查詢、維護職工保險數據信息時,頻繁地在養老保險、醫療保險、工傷保險等各個模塊程序之間來回切換,費時費力,很不方便,還極易出錯。每年年初站段保險經辦人員要花大量時間對職工的基本養老保險基數按職工上年人均收入進行一次調整,到了年中,又要花大量時間對職工的基本醫療保險基數再進行一次調整,其實這兩個基數是使用同一個基數,就因數據庫未共用,使經辦人員徒增了很多工作量。建議應盡快將養老保險、醫療保險、工傷保險等幾項保險數據整合成同一個數據庫,實現各項保險計算機網絡的統一平臺、統一數據庫,建立一個完善高效的信息化保險管理系統,基層站段保險經辦人員在調整養老保險基數時,就可以同時把其它保險基數一次性調整到位,維護查詢職工保險信息時就可以一次查詢和維護到職工的各項保險數據,輕松便捷,一目了然,能大大提高基層站段保險經辦人員的工作效率,更好、更快、更優質地為奮斗在鐵路沿線的廣大基層職工服好務。

總之,鐵路企業醫療保險管理的不斷完善需要一個過程,它需要各個部門的相互配合、相互制約、共同管理,只有這樣才能不浪費醫保基金,才能真正為參保職工就醫提供經濟支持,才能取得醫療保險制度改革的成功。

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第三條補助原則：

一）根據醫療保險統籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。

二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。

三）側重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。

第四條補助資金來源：補助費用從醫療保險統籌基金和歷年結余基金中支付。

第五條補助標準:確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。職人員補助比例上限為65%退休人員補助比例上限為75%統籌基金支付特殊慢性病門診補助費年度最高支付限額為5000元。

確定享受特殊慢性病門診醫療費補助的幾種特殊慢性病門診醫療費用單據均可納入報銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規定的單病種最高限額。

第六條補助病種：

一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

二）糖尿病（中度以上）伴并發癥；

三）高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥；

四）冠心病；

五）腦血栓后遺癥；

六）尿毒癥門診透析治療；

七）惡性腫瘤及手術后放化療；

八）慢性肝炎（活動期）

九）再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）

十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報程序：

向所在單位提出書面申請，參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的由本人持相關資料。單位對參保人員特殊慢性病申報資料進行初審，并在一定范圍內公示，符合條件的填報《隴南市城鎮職工醫療保險特殊慢性病門診醫療費補助申報表》由單位負責人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。

于每年三月底前向市社會保險局提出申請。關破企業的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的由本人持相關資料。

第八條申報所需資料：

一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療和再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫療費補助時。

1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術記錄；

2尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明及長期透析記錄；

3惡性腫瘤及手術后放化療人員和再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）需提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明、住院（手術）病歷記錄及申請之日前一年內放、化療記錄。

二）患有糖尿病（中度以上）伴并發癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫療補助費時。需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫院專科主任或副主任主治醫師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫學檢查有關資料。

第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫療衛生專家庫。組成專家組進行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫療費補助申請后，按以下程序組織鑒定：

一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療、再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）門診醫療費補助的憑申請人提供的相關資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準見附件二）進行鑒定，提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫學檢查的通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。

二）參保人員申報糖尿病（中度以上）伴并發癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫療費補助的由市社會保險局通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。醫學檢查由市社會保險局統一組織。從醫療衛生專家庫中隨機抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準進行鑒定，提出鑒定意見。并將結果告知申請人所在單位或本人。市社會保險局根據專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫療費補助的對象。確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫療費補助檢查所需費用由個人前期墊付。檢查費用從特殊慢性病門診醫療費補助的限額內報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔。

第十條已確定享受慢性病門診醫療費補助的參保人員。期滿后需繼續享受的應重新申報確定。慢性病得到有效醫治且達不到鑒定標準的不再享受門診醫療費補助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。由單位統一到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續；關破企業的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，居住本市的應在本市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥；異地安置的應在居住地基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫療費補助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯系人持單位介紹信、特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章）統一到市社會保險局醫療保險科一次性審核；關破企業的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫療保險科一次性審核；基金管理科支付醫療待遇。

第十四條申請特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。經查證屬實，取消享受特殊慢性病門診醫療費補助的資格。

第十五條定點醫療機構和定點零售藥店應認真執行門診特殊慢性病管理制度。各定點醫療機構應認真把關，并履行應盡的職責，此項工作將作為對定點醫療機構年度考核的重要內容。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫療機構，由市社會保險局責令限期改正；情節嚴重的取消該醫療機構基本醫療保險定點資格。對出具虛假購藥發票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫療保險定點資格。

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隨著全民經濟的發展、醫療改革的推進及醫療保險覆蓋面的逐漸擴大，參保人員異地生活、就醫人數日漸增長，異地就醫管理服務問題也受到社會各界的重視，如何方便參保群眾，又能實現有效監管就成為社會關注的焦點，同時也將成為全民醫保面臨的突出問題。異地就醫是一種跨地區的就醫行為，異地就醫給參保人員報銷醫療費用帶來諸多不便，給醫療保險管理部門帶來醫療費用管理與控制上的困難，如何加強異地就醫的管理已成為醫保經辦機構的一個重要課題。為進一步了解我市異地就醫工作現狀，發現目前存在的問題，尋找有效的解決方法，以便更好的服務群眾、促進民生工作，我們對全市的異地就醫人員醫療費用報銷情況進行了全面細致的調研。

一、基本情況

我市異地就醫的概念：1、職工退休后隨子女到外地生活或回老家生活。2、參保企業在外地設立的駐外機構的工作人員。3、外轉診人員。4、因公外出、探親、臨時外出發生急診費用人員。大部分異地就醫人員分布在經濟發達的大城市內。

辦理程序：1、異地居住人員：填寫“異地定點醫療機構就醫申請表”，選擇居住地二所醫療保險定點醫療機構就診，申報材料—單位介紹信、退休審批表、居住地戶口或身份證（暫住證、居住社區證明），醫保局審批后封鎖參保地醫療保險待遇，異地就醫生效，有效期二年。2、外轉院人員：定點醫療機構提出申請，醫療保險機構審批。3、急診人員：三日內到醫療保險機構備案，符合急診條件的，病情穩定后回當地醫療機構治療，發生的費用按政策報銷。

2009年我市發生醫藥費的共8921人，其中異地就醫1073人，占12%。異地就醫人員的疾病主要是一些老年病和常見病，心臟病、腫瘤和一些疾病的手術治療占70%以上。

2009年我市醫療保險平均醫療費用6675.5元，異地就醫人員平均醫療費用18497.19。

醫療費用及報銷：2009年據統計異地就醫報銷比例為60%，市定點醫療機構報銷比例75%。

二、現行的異地就醫醫療費報銷形式存在的問題

1、報銷時限長：我市基本醫療保險每月報銷二次，但是異地就醫人員從出院到把報銷材料郵到最快得一周時間，這還不包括材料不齊全的異地人員，如果趕上剛剛報銷完一批，那么到報銷結束就得一個月的時間，導致異地參保人員墊付醫療費時間過長，如是大額醫療費還會導致負擔過大。

2、報銷困難：有1/3的異地就醫人員舉家遷往外地，我市無親屬，還有些無單位（有些參保單位是國家政策性破產企業），發生醫療費時只能自己或子女特意回我市報銷，照成參保的異地就醫人員生活和工作的不便。

3、醫療監管不到位：在醫療服務領域，由于醫生提供醫療服務的壟斷性，醫生有誘導患者過度醫療消費的傾向。參保人員異地就醫時由于沒有醫療保險機構的監管很容易得到過度的醫療服務。其次由于缺乏醫療保險監管，醫療費用核查難，參保人員冒名頂替、弄虛作假的現象也時有發生。

4、報銷比例低：由于我國地區間醫療保險發展差異大，各省市及統籌地區是在國家基本醫療保險制度的框架下根據自己地區的經濟情況制定本統籌地區的具體政策，所以在報銷范圍上有一定的區別，我市異地就醫人員大部分集中在經濟較發達的城市，享受的醫療服務水平較我市高，報銷時按照我市的政策執行時比例較低。

5、享受的醫療待遇少：由于異地就醫缺乏醫療保險監管，我市基本醫療保險政策的特殊疾病門診待遇除尿毒癥的門診透析外其他都不能享受，使異地就醫的人員享受的醫療保險政策比本市人員少。

6、醫療費用高：由于異地就醫人員是異地住院，既無定額指標又無動態監管，醫療機構對這類病人的醫療費用一般都沒有任何限制，異地就醫人員又不十分清楚參保地的醫保政策，致使醫療費用普遍較高。

7、社會不穩定因素增加：隨著六十年代參保人員的退休，這些人員大部分為獨生子女，我國現行的人員流動政策導致多數獨生子女流向經濟較發達的大城市，父母退休后多數投靠子女，這樣異地就醫人員會大量增加，如果現有的政策不更改會增加更多參保人員的不方便及不滿。

8、辦理手續麻煩：我市有1/3的異地就醫人員參保地無親屬，辦理異地就醫手續只能是自己、子女回來或單位辦理，因為單位工作人員工作多，掌握不了辦理時間，自己回來又麻煩，所以有很多異地人員不是我們要求的二年重新辦理一次，而是三—四年辦理一次，更有的是什么時有病什么時辦理。據我們了解我市還有近1/2的異地退休人員沒有辦理異地就醫手續。

三、工作建議

1、提高統籌層次：

（1）統籌層次的提高，患者可在更大統籌范圍內就診，統一了藥品，診療、服務設施“三個目錄”，達到了公平，提高了異地就醫管理服務的滿意度。

（2）統籌層次的提高，一方面方便監督管理，減少不必要的費用支出，另一方面患者可以實時結算，減少墊付的負擔。

2、建立全國統一的信息化網絡

（1）由國家統一開發異地就醫管理信息網絡系統，統一信息標準，各省、市醫療保險信息網絡，定點醫療機構信息網絡能夠對接，實現參保人員的異地數據傳輸與醫療費用的監管和結算。

（2）因為有了居住地醫療保險機構的管理，異地人員的異地就醫手續辦理也可以通過在網絡上的傳輸來實現。

3、建立退休的異地人員的醫保關系轉移

因為參保地與居住地的醫療保險待遇不一致，所以回鄉或投靠子女的永久定居的退休人員最好的辦法是把醫療保險關系轉移的居住地。但由于現行的醫療保險政策是退休的人員不繳費，并且醫療費用高，所以各統籌地區不愿意接受。國家應制定統一的政策，明確規定退休人員醫療保險關系轉移的條件和標準，基金補償機制等。

4、異地委托管理

各省市的醫療保險機構成立異地就醫協調機構，負責異地醫療保險經辦機構之間的協商和互查。也可以參保地的醫療保險機構與居住地的定點醫療機構建立協作關系，雙方通過達成相關的服務協議來約束異地醫療機構的醫療行為和醫療費用的控制。

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醫療保險作為我國社會保障體制的重要組成，在滿足人民群眾基本醫療服務需求，提高醫療服務質量水平等方面發揮了非常重要的作用。然而，近年來在我國城鎮職工醫療保險運作過程中同樣出現了一系列的問題，尤其是醫療保險費用不斷上漲以及醫患之間信息不對稱等問題較為突出，如果不能有效合理的解決醫療保險運作發展中出現的問題，不僅可能出現醫療保險基金收不抵支的問題，甚至還會影響醫療保險制度的可持續發展。因此，加強對城鎮基本醫療保險費用的控制管理，緩解城鎮職工醫療保險基金財務壓力，確保實現醫療保險制度的可持續發展已經成為當前醫療保險制度改革的關鍵。

一、城鎮職工基本醫療保險費用控制相關理論

城鎮職工基本醫療保險費用控制，主要是指在確保城鎮職工基本醫療權益的基礎上，通過采用各種手段減少不必要、不合理的費用支出，通過費用控制，確保在醫療保險費用數目固定的情況，實現醫療資源以及資金最合理的配置。推進實施城鎮職工基本醫療保險費用控制的必要性主要體現在以下幾方面：

一是加強對城鎮職工基本醫療保險費用的控制，可以有效地避免在城鎮職工基本醫療保險中出現的過度消費問題，能夠確保實現醫療保險基金支出效用的提高，這對于確保實現城鎮職工基本醫療保險制度的健康發展，促進經濟社會的穩步發展具有非常重要的作用。

二是通過對城鎮職工基本醫療保險的費用控制，能夠有力的控制過度消費的行為，對于保障實現醫療保險基金“收支平衡、略有結余”的目標，具有非常關鍵的作用。同時，對于實現城鎮職工基本醫療保險個人賬戶以及統籌醫療保險基金的合理利用，也具有重要的作用。

三是加強城鎮職工基本醫療保險費用控制管理，一方面可以有效地控制醫療機構過度供給的問題，而且通過也能夠有效地減少個人醫療消費支出，因而對于確保城鎮職工基本醫療保險管理機構、參保職工以及醫療服務機構的利益，具有重要的協調作用。

二、當前城鎮職工基本醫療保險費用控制存在的問題分析

一是在醫療服務中存在過度檢查及用藥行為。現階段，一些醫療服務機構在為城鎮職工提供基本醫療服務方面，往往存在著過度檢查以及用藥的行為。一些醫療檢查完全是沒有必要的，有的可以是簡單的檢查但卻被部分醫療機構進行了昂貴復雜的檢查。同時，也存在著嚴重的過度用藥行為，有的開高價特效藥，有的增開療程等問題比較突出。

二是部分醫療服務機構的成本控制管理理念落后。很多醫療服務機構的成本控制管理還停留在公費醫療體制情況下，一些醫療服務機構對于成本費用控制管理重視不足，有的甚至并沒有嚴格按病種分類控制藥品等，醫療服務機構的預算管理水平落后，成本控制管理的不合理，一定程度上增加了費用支出控制的難度。

三是醫療保險制度設計存在缺陷。我國的醫療保險制度在解決城鎮職工就醫等方面發揮了非常重要的作用，但是城鎮職工基本醫療保險制度在設計方案上還存在著一些漏洞問題，這在一定程度上容易出現過度醫療的行為。而且，在城鎮職工基本醫療保險基金管理方面的一些規章制度得不到有效的貫徹落實，容易出現資金流失問題，不利于費用控制。

三、城鎮職工基本醫療保險費用控制策略

（一）基于城鎮職工醫療服務需求方的費用控制

1.進一步的擴大城鎮職工基本醫療保險的覆蓋面。按照相關的研究表明，參保人數越多，醫療保險費用也會增加，而與此同時人均醫療保險費用就會降低。在城鎮職工基本醫療保險的費用控制基礎工作上，首先應該進一步的擴大醫療保險的覆蓋面，進可能的充分發揮城鎮職工基本醫療保險互助共濟、均衡負擔、統籌調劑的目的。

2.增強城鎮職工個人的費用控制意識。在城鎮職工基本醫療保險費用控制管理方面，應該加大宣傳力度，增強城鎮職工等參保人員的保險費用意識，進而達到控制醫療保險費用的目的。同時，還應該加強對冒名就診、轉嫁費用的處理處罰力度。此外，對于城鎮職工還應該采取相應的經濟激勵措施，限制過度醫療支出行為，減少醫療資源的過度消費。

3.加強對城鎮職工等參保人的信息網絡化管理。防止城鎮職工基本醫療報銷中出現騙保行為，還應該加強對參保人員的信息化管理，通過網絡管理的模式，在源頭上控制有可能出現的各種違反規定的不合理就醫行為。

（二）基于醫療服務供給方的醫療保險費用控制

1.進一步的規范醫療服務機構的診療行為。在根源上控制城鎮職工基本醫療費用支出問題，最主要還是應該加強對診療行為的控制。首先，應該進一步的督促強化醫療服務機構的內部控制管理，尤其是提高醫療機構內部的運行效率，加強對醫療服務機構內部的用藥、耗材、大型醫學檢查等行為的監管。其次，應該注重醫療服務機構的日常管理，尤其是嚴格控制醫療服務機構的建設標準，避免由于醫院舉債建設出現以藥補醫問題，并盡可能建立公立醫院科學的補償機制。

2.加強對醫療服務機構人員的管理。當前城鎮職工醫療保險費用支出過大，一方面也與醫護人員的診療行為也有關。因此控制醫療保險費用支出，應該加強對醫務人員的管理。重點是應該進一步的提高醫療服務機構醫務人員經費支出在業務支出中的比例，通過提高醫務人員的待遇來減少醫務人員其他方面的收入。其次，應該避免將醫務人員的收入與科室收入直接掛鉤的問題，避免采取這種績效導向誘使出現過度診療的問題。

3.完善醫療保險費用支付方式。當前很多醫療服務機構采取按服務項目付費的支付方式，在這種支付方式下，醫療費用風險主要都由支付方來承擔，醫院無需承擔風險，且容易導致“誘導需求”，造成過度診療，增加醫療費用。控制醫療保險費用支出，也應該對這種醫療費用結算方式進行改革完善，盡可能的采取按病種付費的模式，同時探索采取有利于調節醫療服務供給方醫療行為的支付手段，促進醫療資源的合理流動，進而減少醫療費用支出問題。

四、結語

當前我國城鎮職工醫療保險制度運行過程中出現的費用控制問題，主要與目前我國醫療保險制度的不合理有著密切的關系。因此，加強對城鎮職工基本醫療保險費用的控制管理，必須在醫療保險的需求方與供給方兩側同時發力，進而不斷的提高城鎮職工基本醫療保險保障水平。

參考文獻

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第三條、定點醫療機構審查和確定的原則是：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

第四條、以下類別的經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以申請定點資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院；

（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；

（四）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）經地級以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。

第五條、定點醫療機構應具備以下條件：

（一）符合區域醫療機構設置規劃；

（二）符合醫療機構評審標準；

（三）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；

（四）嚴格執行國家、省（自治區、直轄市）物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格；

（五）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。

第六條、愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）執業許可證副本；

（二）大型醫療儀器設備清單；

（三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力；

（四）符合醫療機構評審標準的證明材料；

（五）藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；

（六）由勞動保障行政部門規定的其他材料。

第七條、勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構進行審查。審查合格的發給定點醫療機構資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。

第八條、參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內，提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。

第九條、獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構（含中西醫結合醫療機構和民族醫醫療機構），可作為統籌地區全體參保人員的定點醫療機構。

除獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫療機構，其中至少應包括1至2家基層醫療機構（包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構）。有管理能力的地區可擴大參保人員選擇定點醫療機構的數量。

第十條、參保人員對選定的定點醫療機構，可在1年后提出更改要求，由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。

第十一條、社會保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。

第十二條、參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。

第十三條、參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，個人負擔醫療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫療機構就醫。

參保人員在不同等級定點醫療機構就醫時個人負擔醫療費用的具體比例和參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。

第十四條、定點醫療機構應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。

第十五條、社會保險經辦機構要加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十六條、社會保險經辦機構要按照基本醫療保險的有關政策規定和與定點醫療機構簽訂的協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。

第十七條、勞動保障行政部門要組織衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。

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    第三條  處方外配是指參保人持定點醫療機構開具的處方，在定點零售藥店購藥的行為。

    第四條  審查和確定定點零售藥店必須遵循以下原則：

    （一）保證基本醫療保險用藥的品種和質量；

    （二）引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；

    （三）方便參保人就醫后購藥和便于管理。

    第五條  定點零售藥店應具備以下資格與條件：

    （一）持有醫藥、衛生和工商行政管理部門核發的《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，并經有關部門年檢合格；

    （二）嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，并達到藥品營業質量管理規范（即GSP）的要求，有健全和完善的藥品質量保證體系；

    （三）嚴格遵守南昌市城鎮職工基本醫療保險的有關政策規定，配備了為基本醫療服務的管理人員；

    （四）嚴格執行國家、省、市物價管理部門制定的藥品價格政策和標準，經物價部門監督檢查合格；

    （五）具有與所經營藥品相適應的藥師以上技術職稱的技術人員，并保證營業時間內至少有一名藥師在崗。其它上崗的營業人員必須持有市級以上藥品監督管理部門頒發的培訓合格證或上崗證；

    （六）能按照基本醫療保險業務要求配置必要的微機應用設備（包括電腦和POS機），具有微機聯網能力和熟練的操作人員；

    （七）具備《基本醫療保險藥品目錄》中規定的藥品，并確保24小時不間斷提供服務；

    （八）經營地址應相對固定，不得隨意變更。經營場所面積不小于50平方米，藥品的存放和保管必須符合各類藥品的主要理化性能要求；

    第六條  醫療保險制度改革全面推開后，藥店及職工未參加基本醫療保險的，不能列入基本醫療保險定點的零售藥店。

    第七條  定點零售藥店審定程序：

    （一）申請資格

    符合定點零售藥店的基本條件，并愿意承擔基本醫療保險服務的零售藥店，可向勞動保障行政部門提出書面申請，填報《南昌市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店申請書》，并提供以下資料：

    1、《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》副本；

    2、藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料及復印件；

    3、基本醫療保險用藥范圍內的藥品品種清單；

    4、上一年度基本醫療保險業務收支情況表；

    5、藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；

    6、藥店的各項管理制度和服務程序。

    （二）資格審查和確定

    勞動保障行政部門根據零售藥店的申請和按規定提供的資料，會同衛生、財政、醫藥部門對零售藥店的定點資格進行審查（具體審查考核辦法另行制定）。審查確定合格的，由勞動保障行政部門在《申請書》上簽署合格意見，發給《定點零售藥店資格證書》。

    （三）簽訂協議

    由醫療保險經辦機構與定點零售藥店簽訂協議。協議內容包括服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算以及藥費審核與控制等，并明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期為1  年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和參保人。

    （四）公布掛牌

    已簽訂協議的定點零售藥店由勞動保障行政部門向社會公布，并予授牌。其標牌樣式，由勞動保障行政部門統一訂制。

    第八條  參保人住院期間在定點零售藥店購買基本醫療保險范圍內的處方藥品時，必須憑定點醫療機構醫師開具的處方，并有醫師簽名和定點醫療機構蓋章。配藥時處方要有醫師審核簽字，并保存2年以上以備核查。

    第九條  定點零售藥店必須嚴格執行國家和江西省制定的《基本醫療保險藥品目錄》，不得擅自更改處方中的藥品或用其它藥品代替，并嚴格按處方的用藥量進行銷售。

    第十條  定點零售藥的醫療保險管理人員，應與醫療保險經辦機構共同做好定點零售藥店各項管理工作，對外配處方要單獨建帳、分別管理。定點零售藥店要按時向醫療保險經辦機構報送《基本醫療保險外配處方費用月度統計表》等有關資料。

    第十一條  醫療保險經辦機構有權對定點零售藥店外配處方的情況和費用進行檢查和審核。定點零售藥店有義務提供與配藥審核費用相關的全部資料。

    第十二條  醫療保險經辦機構要按照基本醫療保險有關政策規定和結算辦法，按月及時與定點零售藥店結算購藥費用。對違反規定配藥的費用，醫療保險經辦機構不予支付。

    第十三條  勞動保障行政部門要會同藥品監督管理、物價、醫藥等有關部門，加強對定點零售藥店服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點零售藥店，勞動保障行政部門視不同情況，可責令其限期改正、通報批評或取消其定點資格。

    第十四條  對定點零售藥店的資格實行年檢制度，年檢時由定點零售藥店提供以下資料：

    （一）年檢申請表；

    （二）《定點零售藥店資格證》；

    （三）開展基本醫療保險業務的年度工作總結；

    （四）有關醫療保險的財務資料；

    （五）醫療保險經辦機構所規定的其它資料。

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中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）24-0050-03

異地就醫指的是基本醫療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉診等原因在參保地之外的統籌地區就醫的行為[1]。隨著人口流動現象的加劇，以及統籌城鄉發展的持續深入，基本醫療保險體系與我國經濟社會發展現實之間的矛盾也因碎片化的問題而日益尖銳。由各省、市（縣）制定的各項醫療保險制度的具體實施辦法，對籌資標準、補償水平、經辦運營、管理監督等方面的規定都不盡相同，使得不同地區之間醫保關系的轉移接續變得異常困難，醫保信息的統籌管理更是難以實現，導致審核與報銷的周期延長，異地就醫的患者仍面臨較重的個人負擔。

一、基本醫療保險異地就醫的管理現狀

（一）城鎮職工醫保異地就醫管理現狀

我國大多數地區對異地就醫的辦理方法是：全額墊付、回參保地報銷。隨著異地就醫人員的增多，這種報銷方式存在著諸多不便。如何使異地就醫參保人員享受到便捷、高效、優質服務的同時，又能確保提供證明資料的真實性以及其就醫行為得到有效監管，亦是異地就醫管理的一種考驗。目前，為解決異地就醫即時結算問題，各省（市）都在根據自身情況進行積極探索并取得了一定成效，下表列出了部分省（市）的城鎮職工基本醫療保險異地就醫管理實踐。但各地也都面臨著異地就醫即時結算推進緩慢、受惠范圍小等問題，急需進一步的發展。

（二）城鎮居民醫保異地就醫管理現狀

參加城鎮居民醫療保險的參保人員主要是城鎮非從業居民，包括少年兒童、學生，從異地就醫范圍看，省內的異地就醫參保人員主要集中在省會城市，省外異地就醫主要在北京、天津、上海、廣東、海南等優質醫療資源聚集的省市;從報銷比例看，異地就醫的報銷比例比在統籌區就醫要降低5%～10%，這給異地就醫參保人員增加了個人負擔，尤其對于異地轉診的疑難重癥患者;從經辦監管看，各地經辦運營、管理監督及信息系統建設存在差異，尤其是信息系統的實現形式不統一，嚴重制約了異地就醫工作的順利推進。

（三）新農合異地就醫管理現狀

由于新農合實行的是縣（市）級統籌，各地區在醫保制度、繳費標準、報銷比例、藥品和診療目錄方面存在著明顯差異，這就給異地報銷帶來了很大麻煩。近年來，隨著經濟的發展和經辦能力的提高，各地積極嘗試提高新農合的統籌層次，來解決異地就醫結算難題。

1.新農合省內異地就醫管理情況。2013年全國已經有26個省份建立了省內異地就醫結算平臺，90%的統籌地區實現了新農合經辦機構與省內異地醫療機構的即時結報，61%的統籌地區實現了新農合省內異地就醫的“一卡通”，這極大地方便了農民在省內的異地就醫，費用的即時報銷也在一定程度上減輕了農民的經濟負擔。

2.新農合跨省異地就醫管理情況。2013年，國家新農合信息平臺進一步完善，已與9個（北京、內蒙古、吉林、江蘇、安徽、河南、湖北、湖南、海南）省級平臺和部分大型醫療機構互聯互通，跨省醫藥費用的核查功能在部分地區初步實現。2014年，與國家級平通的省份已增加到15個，探索跨省就醫費用核查和結報試點工作。

二、異地就醫即時結算模式

目前，異地就醫主要采取的是墊付報銷，異地就醫患者往往為準備報銷材料多次往返于居住地與戶籍所在地之間，這無形中增加了患者的間接疾病經濟負擔。有些地區根據本地實際情況進行了積極探索，主要形成以下幾種結算模式：

（一）海南模式

海南省已實現職工醫保省級統籌，居民醫保則分為海口、三亞、其他市縣3個統籌區。省內跨市縣就醫聯網結算工作借助“金保工程”正在逐步推進，目前省內20個市（區）縣經辦機構、51家醫療機構互簽了經辦及服務協議，建立起了互信互認的異地就醫結算協作機制。為推動省際異地就醫結算工作的開展，目前已經與全國14個省份23個統籌地區簽訂了異地就醫結算經辦合作協議，結算采取三種模式[2]：（1）就醫地結算模式：采用就醫地“三項目錄”，根據參保地醫保的待遇標準，參保人在定點醫院即時結算。（2）參保地結算模式：就醫地定點醫療機構采用參保地經辦機構的結算結果與異地就醫人員直接結算。（3）點對點結算模式：就醫地定點醫療機構與參保地經辦機構直接簽訂定服務協議，通過異地就醫結算系統平臺直接結算。

海南模式與傳統的全額墊付、回參保地報銷的異地就醫結算模式相比，只需支付個人負擔部分，大大減輕了參保人就醫經濟負擔，而且簡化了報銷程序，縮短了報銷周期。海南省開發使用的技術平臺，信息查詢快捷可靠，能有效監督參保人異地就醫行為，保障了基金的安全。

（二）長三角醫療保險合作模式

（1）聯網實時結算模式。又稱江蘇模式，是在8個江蘇省轄市（南京、揚州、蘇州、鎮江、泰州、無錫、南通、常州）之間率先開展的。（2）委托結算模式。異地醫保部門通過委托代辦的方式實現跨市以至跨省異地就醫即時結算服務，7個浙江省轄市（杭州、寧波、湖州、嘉興、臺州、紹興、舟山）之間以及上海與蘇浙15個城市之間實行的是此種模式。近期，安徽馬鞍山也與上海簽訂協議，建立了委托結算關系。此外，合肥、淮安、鹽城，金華、衢州5個城市的醫保機構也正在積極尋求通過委托的結算模式和上海實現醫保互通。

（三）省級聯網結算模式

（1）制定全省統一的異地就醫基準政策，簡化就醫費用測算，河南省新農合信息平臺就通過這一方式率先開通了“省級定點醫療機構直補”。（2）通過數據交換平臺實現醫療費用與報銷政策的雙向傳輸，仍以統籌地區內的醫保政策為準，北京市利用社會保障卡在全市醫院機構實現門診和住院費用的實時結算;安徽省通過建立省級新農合信息平臺實現了省市級醫院出院參合患者醫療費用的網絡即時結報。

三、當前制約異地就醫管理的主要問題

（一）政策規定有差異，對接困難

我國現行的基本醫療保險制度統籌單元較多，不僅涉及報銷目錄、報銷標準、報銷比例、分段原則、起付線和封頂線的不同，同時還存在不同地區醫療機構的支付方式存在差異的問題。這給醫療費用補償測算和基金監管帶來了巨大挑戰，進而影響異地就醫即時結算的運行。

（二）信息化發展不平衡

由于我國衛生信息化發展不平衡，不同地區的軟件系統來自不同公司，各個系統遵循的信息標準尤其是數據標準各不相同，由此造成醫保系統之間，以及醫保系統與醫院信息系統之間整合困難，難以實現參合人員的身份核實和醫療費用的在線審核結算，加大了異地就醫的監管難度。

（三）經辦機構監管能力不足，監管滯后

由于醫保經辦機構對統籌地區以外的醫療機構和醫療行為缺乏監管手段，過度醫療、冒名頂替等道德風險行為成本降低，導致基金安全面臨風險[3]。異常費用由異地就醫病審核人員提出稽核申請后，稽核人員才對異常費用進行審核，事后監督造成稽核工作被動，且證據資料不易取證。

（四）醫保基金超支風險大

異地就醫即時結算為參保人免去了墊付醫藥費用的負擔，因此患者會更多地流向城市及大型醫院，給醫療保險基金帶來超支風險，不利于醫保基金的可持續發展。

四、完善異地就醫管理的建議

（一）加快提升統籌層次，促進醫保制度整合

異地就醫問題產生的根源就是由于統籌層次低，各地存在政策對接困境，因此需適度地提升統籌層次，減少各地政策差異產生，簡化異地就醫結算渠道。隨著城鎮化的進一步推進，要加快推進城鄉居民醫保制度的整合，提（下轉73頁）（上接51頁）高居民就醫的公平性。

（二）推進信息系統整合

異地就醫管理需要信息技術的支持和幫助，醫保部門可以參考商業保險的信息系統，實現信息系統在數據層、功能層、業務層的互操作，推進信息系統的互聯互通，探索建立異地就醫費用預警機制，利用現代技術手段，將異地就醫總費用、檢查費用、藥品劑量設定為預警參數，一旦患者就醫上傳數據超過預警值，系統就會自動提示該患者費用出現異常，及時提醒醫療保險監管部門及時介入，采取措施實時監控。

（三）提升經辦機構監管能力

目前尚沒有國家層面的醫療保險監管方面的法律法規及跨部門的異地就醫管理框架和協調機制，只能靠部門的規章制度來執行監督，建議構建全國性的異地就醫協調機制，在中央一級政府設立專門的跨部委異地就醫協調機構，各省在省級層面設立相應的機構;制定全國異地就醫的基準政策，在各統籌區域之間實現異地就醫報銷的統一標準，利用互聯網絡的核查功能，確保異地就醫人員提供證明資料的真實性以及其就醫行為得到有效監管。

（四）做好基本醫療保險與其他制度的銜接

目前，各地主要解決的是基本醫療保險的異地就醫管理，尚未與大病保險和醫療救助等制度銜接，參保人員仍需奔波于不同部門，不同統籌區完成報銷工作。因此，需要做好基本醫療保險與其他制度的銜接工作，進一步方便參保人員的報銷。

參考文獻：

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第二條 本辦法適用于廣西職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）參保人員的就醫管理工作。

第三條 參保人員就醫實行定點醫療機構首診制和雙向轉診制。

第四條 參保人員應當在定點醫療機構就醫，在非定點醫療機構就醫發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付（因突發疾病就醫的除外）。

第五條 參保人員在掛號、就診、檢查、配藥、住院、結算醫療費用、申報門診特殊慢性病醫療待遇時，應當主動出示本人社會保障卡等有效證件，配合定點醫療機構相關人員的核驗。參保人員不得將本人社會保障卡等憑證出借給他人使用。

第六條 參保人員在定點醫療機構發生的門（急）診、門診特殊慢性病和住院醫療費用等，屬于基本醫療保險基金支付的，由社會保險經辦機構與定點醫療機構按服務協議約定結算；屬于個人支付的，由參保個人直接與定點醫療機構結算。

第七條 參保人員門（急）診就醫按以下規定辦理：

（一）職工醫保

1.持本人社會保障卡等有效證件到定點醫療機構就診；符合享受門診特殊慢性病醫療待遇條件的參保人員還應持本人門診特殊慢性病治療卡等有效證明就診。

2.在定點醫療機構門（急）診發生的醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶余額不足由個人現金支付。

3.在定點醫療機構發生門診特殊慢性病和門診特殊檢查、特殊治療的醫療費用按規定比例支付。

（二）居民醫保

1.持本人社會保障卡等有效證件在本人選定的門診醫療統籌定點醫療機構就診；符合享受門診特殊慢性病醫療待遇條件的參保人員還應持本人門診特殊慢性病證明就診。

2.在本人選定的門診醫療統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用，由門診醫療統籌和個人按規定比例支付，超過門診醫療統籌年度限額支付以上部分的醫療費用由個人支付。在非本人選定的定點醫療機構門診發生的醫療費門診醫療統籌不予支付。

3.在定點醫療機構發生門診特殊慢性病的醫療費用按規定支付。

第八條 參保人員住院就醫按以下規定辦理：

（一）定點醫療機構應當嚴格執行衛生計生行政部門規定的住院治療條件標準。符合住院條件的，由定點醫療機構按規定為參保人員開具住院單，辦理住院手續。不符合住院條件住院發生的醫療費，基本醫療保險基金不予支付。

參保人員出院后14天內，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內再次住院治療的，由定點醫療機構報社會保險經辦機構備案。不經備案的，社會保險經辦機構按分解住院拒付相關費用。

（二）參保人員辦理入院手續時，應憑本人社會保障卡等有效證件、住院單辦理住院手續。本人不提供社會保障卡（遺失或損壞補辦的除外）的，其住院治療發生的醫療費用基本醫療保險基金不予支付。

（三）定點醫療機構應在24小時內將新入院參保人員的基本情況錄入醫療保險信息系統。

（四）參保人員住院治療期間，不得向經治醫師提出不合理的治療、用藥要求。

（五）定點醫療機構要做到合理檢查，合理用藥，對癥施治，并及時、準確、真實地向參保人員提供住院日費用清單和住院醫療費用結算清單。

（六）參保人員應當入住定點醫療機構接受系統治療，禁止掛空床住院。

（七）定點醫療機構應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，無故拖延住院時間發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點醫療機構通知其出院之日起，停止享受基本醫療保險住院醫療待遇；定點醫療機構負責將有關情況通知社會保險經辦機構。

（八）參保人員出院時，定點醫療機構不得超量開藥，不得列開檢查、化驗、治療等診療項目帶出院，否則基本醫療保險基金不予支付。

（九）社會保險經辦機構僅結算參保人員入住定點醫療機構的醫療費用，嚴禁將其他定點醫藥機構的醫療費用和入住定點醫療機構的醫療費用一并結算。

（十）符合享受門診特殊慢性病醫療待遇的參保人員住院治療期間，停止享受門診特殊慢性病醫療待遇；出院時，沒有攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，從住院醫療費用結算次日起恢復享受門診特殊慢性病醫療待遇；攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，根據攜帶治療用藥量的天數，確定恢復享受門診特殊慢性病醫療待遇的日期。

（十一）參保人員住院期間，停止享受門診醫療待遇；參保人員從住院醫療費用結算次日起恢復享受門診醫療待遇。

第九條 參保人員異地就醫（轉院）住院發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費按以下規定辦理：

（一）轉院治療。定點醫療機構因限于技術和設備條件，對難以確診和治療的參保人員，應遵循“患者安全、分級診療、逐級就近”和“先統籌地區內后統籌地區外，先自治區內后自治區外”的原則進行轉診轉院。

1.轉院的條件范圍。

（1）原就醫定點醫療機構難以確診的疾病；

（2）原就醫定點醫療機構難以治療的疾病；

（3）綜合性定點醫療機構接診后按規定需轉院轉診的傳染病、精神病等專科疾病；

（4）符合衛生計生部門分級診療有關規定的疾病。

2.轉院手續。

（1）參保人員在統籌地區內定點醫療機構之間轉院的，不需經過社會保險經辦機構辦理備案手續，但應當在結清原住院定點醫療機構發生的醫療費用后再轉院。

（2）參保人員轉到統籌地區外就醫的，由統籌地區社會保險經辦機構指定的定點醫療機構出具轉院證明，參保人員憑轉院證明到社會保險經辦機構辦理備案手續。

3.轉院時效。

（1）參保人員應當從定點醫療機構出具轉院證明之日起5個工作日內到社會保險經辦機構辦理備案手續，超過辦理轉院備案期限的，應當重新出具轉院證明。

（2）轉院治療從社會保險經辦機構辦理轉院備案之日起3個月內有效；如轉院治療超過3個月的，憑醫療機構繼續治療的疾病證明，到社會保險經辦機構重新辦理轉院備案。

4.報銷比例。經社會保U經辦機構同意轉到統籌地區外自治區內、自治區外住院的，在參保地住院治療報銷比例的基礎上，基金報銷比例分別降低5%、10%；未經同意轉院的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

（二）長期跨統籌地區就醫（住院）。是指參保人員長期（3個月以上）跨統籌地區異地就業或異地居住就醫的情形。

1.辦理備案。參保人員可選擇3家工作地或居住地的基本醫療保險定點醫療機構作為就醫（住院）定點，并向參保地社會保險經辦機構辦理備案。

2.報銷比例。經參保地社會保險經辦機構辦理備案在統籌地區外自治區內、自治區外住院的，按參保地住院治療報銷比例執行；未經備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

3.符合職工基本醫療保險異地安置在廣西區域外的退休人員，經本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉給個人，供門診就醫、購藥時使用。

（三）短期跨統籌地區就醫（住院）。是指參保人員跨統籌地區異地居住、探親、旅游等不超過3個月的情形。

1.辦理備案。參保人員因急診住院的，應當在入院治療5個工作日內向社會保險經辦機構辦理備案手續。

2.報銷比例。經社會保險經辦機構備案后在統籌地區外自治區內、自治區外住院的，按參保地住院治療報銷比例執行；逾期或未經備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

第十條 參保人員辦理異地就醫備案手續后，基本醫療保險基金原則上不再支付在參保地定點醫療機構就醫發生的醫療費用，因故在參保地急診住院治療并報社會保險經辦機構備案的除外。

第十一條 參保人員返回參保地，應及時向社會保險機構變更或取消備案，從變更或取消備案之日起恢復享受參保地基本醫療保險待遇，不再享受異地就醫（住院）基本醫療保險待遇。

第十二條 參保人員或者其他個人在就醫或購藥過程中有下列行為之一的，按《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定處理，并暫停社會保障卡使用和暫停享受基本醫療保險待遇1-6個月：

（一）將本人社會保障卡出借給他人使用，或者通過有償轉讓診療憑證或者結算單據，進行基本醫療保險費用結算的；

（二）冒用他人社會保障卡或者偽造、變造基本醫療保險憑證，進行基本醫療保險費用結算的；

（三）通過重復就診或者偽造、變造、涂改病史、處方、報銷憑證、賬目、醫療費用單據等方式，騙取或者超量配取藥品，進行基本醫療保險費用結算的；

（四）變賣由基本醫療保險基金結算藥品的；

（五）掛空床住院的；

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二、患有上述規定的特殊病種的參保人員，由個人提出申請，用人單位簽署意見，附各種檢查報告及近2年個人病史資料，由市醫療保險經辦機構組織專家每半年進行一次鑒定審批。

三、凡須做血透的腎功能衰竭病人、須服用國產抗排斥藥的腎移植病人和須做放化療的癌癥病人，其用于治療本病的屬于基本用藥、基本診療項目、基本醫療設施目錄內的醫療費用結算視同住院病人處理，在1個統籌年度內先由個人自付住院起付段標準以下的費用，再由統籌基金按規定分段報銷，超過住院封頂線以上的部分按大病醫療救助辦法執行。

四、凡患有III期高血壓、糖尿病、冠心病、中風后遺癥、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、類風濕關節炎（關節功能障礙Ⅳ級）和精神分裂癥的在職人員，其符合規定的醫療費用，先由個人自付500元，再由統籌基金按60％的比例給予補助；對退休（職）人員按70％的比例給予補助；對建國前參加革命工作的老職工按80％的比例給予補助，每年度補助額以2000元為限。

五、特殊病種患者到醫院就診，因治療本病所開具的藥物應使用單獨處方，每次處方量不得超過1個月。

六、特殊病種的認定應堅持真實、準確、有客觀依據的原則，不得弄虛作假，放寬尺度，如發現違規行為，一經查實，由市醫療保險經辦機構扣除相應的違規費用，嚴重的由市勞動保障行政部門會同衛生行政部門按有關規定實施處罰。