醫療保險制度模板(10篇)

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篇1

[中圖分類號]R197 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）03（b）-122-02

隨著我國改革開放30年的深入進行、經濟的高速發展、物質和精神文明的不斷提升，尤其是人們對健康的迫切需求，以及國家的2020年“健康中國”計劃[1-2]的層層推進，醫藥衛生體制的改革勢在必行。按照黨的十七大精神，為建立有中國特色的醫藥衛生體制、逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標、提高全民健康水平，國家發改委、中科院、北京大學、北京師范大學、中國人民大學和麥肯錫等知名大學、科研機構和公司先后提供10個版本的醫改方案，其各有特色和利弊。縱觀中國歷史，醫改沒有現成的經驗可以借鑒，只能是邊進行邊摸索，但可以通過橫向比較，從國外醫保制度中學習成功經驗，避免失敗之處。

1國外的醫療保險制度

國外的醫療保險制度，其形式各種各樣，無論哪一種醫保模式都與其國家的社會制度、經濟政策、科學和文化發展水平分不開，都有一定的政治、經濟和歷史背景。事實上，正是由于醫療保障制度所依賴的社會經濟背景的不斷發展，醫療保險制度本身才會隨著這些發展而不斷變化。

1.1 美國

自費醫療保險[3]。美國是沒有全民保險制度的國家，其醫療制度，無論是財源確保方式還是醫療供給方法都是以私營為主。個人醫療保險，除個人單獨購買的保險外，主要是雇主自發地給雇員及其扶養者提供的群體性健康保險。

1.2 加拿大

全民醫療保險[4]。在加拿大，國民可以參加醫療保險計劃。保險計劃包括各項醫療服務、診金、住院和手術等費用，但不包括藥費。如果需要住院，不論手術大小及一切化驗，全部由醫療保險計劃負責。

1.3 英國

全民免費醫療服務[5]。政府舉辦和管理醫療機構，居民免費獲得醫療服務。醫療經費80%以上來自政府的稅收，其余來自私人醫療保險。

1.4 德國

社會保險提供平等待遇[6]。醫療保障和醫療服務體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫療保險機構繳費，保險機構與醫療機構(公立、私立)簽約以提供服務，不能參保者才由政府提供醫療服務。

1.5 日本

公費負擔國民全體保險[7]。日本通過社會保險制度的醫療保險和基于國家財政的公費負擔這兩個途徑，對國民實施醫療保險。

2 對我國醫療保險制度改革的建議

中國的醫療保險制度與日本的醫保制度形式比較相似，因此，中國的醫療保險制度改革可以借鑒日本醫療保險制度：

2.1 醫療費應由國家、用人單位和職工個人共同負擔

我國是吸取日本及其他國家的經驗教訓，建立起由國家、用人單位和職工個人共同負擔醫療保險費的機制。長期以來，國家和單位對職工醫療費用包攬過多，職工不負擔或負擔很少的醫療費用，缺乏自我保護意識，財政和企業不堪重負。醫療保險由用人單位和職工個人雙方共同繳納，可以解決目前職工醫療費用缺乏合理的籌措機制和穩定來源的問題，使職工基本醫療待遇更有保障。更重要的是，通過建立這一機制，可以增強職工個人的自我保障和節約意識。

2.2 建立醫療保險個人賬戶

作為發展中國家，如果現在不進行醫療保險基金的預籌積累，將來醫療保險基金必然會出現支付困難的狀況。因此，應建立起醫療保險個人賬戶，建立自我約束和儲蓄積累機制。個人賬戶歸個人所有，可促使職工個人節約醫療費用，促進職工年輕健康時為年老多病時積累醫療保險基金。

2.3 控制醫療費用的過度增長

我國面臨著醫療費用增長過快的問題。1978年全國職工醫療費用為27億元，1997年增加到774億元，增長了28倍，年增長率為19％；而同期的財政收入只增長了6．6倍，年增長率為11％。據有關部門的調查分析，不合理的醫療費用開支占總開支的20％～30％。因此，必須建立有效的費用制約機制，控制醫療費用的過快增長，杜絕浪費[8]。

2.4 加強醫療機構改革

醫療機構是醫療服務的供方，是控制醫療費用的源頭，醫療機構的行為直接決定醫療費用的增減。要對我國的醫療保險制度進行改革，必須配套改革醫療機構：①要實行醫、藥分開核算，分別管理，解決“以藥養醫”問題，控制藥品費用；②實行定點醫療機構和定點藥店管理，并制定科學合理的醫療費用結算辦法；③明確醫療保險的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準及相應的管理辦法，不符合藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍的醫療費用，不在基本醫療保險的支付之列。

2.5 對“一老一小” 給予適當的照顧

對“一老一小” 即老人、兒童的醫療保險待遇給予適當的照顧。應借鑒日本的經驗，在醫療保險制度改革中，充分考慮老人、兒童的特殊情況，給予一些優惠。

3 討論

醫療保障增多，群眾看病的擔憂就會減少。建設覆蓋全民的醫療保障體系是醫改最重要的內容，抓住了解決群眾當前看病就醫的難題和醫療費用虛高不下的癥結。目前，城鎮職工基本醫療保險參保人數已達1.94億人，新農合制度已覆蓋全國農村地區90％以上的人口[1]，城鎮居民基本醫療保險試點也已在200多個城市推行，城鄉醫療救助制度也基本建立。做好城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鄉醫療救助制度之間的銜接，有條件的地區要采取多種方式積極探索、建立城鄉一體化的基本醫療保障管理體系。隨著社會經濟的發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一。

隨著《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的逐步確定和實施，受惠的必將是廣大的人們群眾。人人享有基本醫療衛生服務，注重預防、治療、康復三者的結合，使居民個人基本醫療衛生費用負擔明顯減輕，人民群眾健康水平進一步提高。

[參考文獻]

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[3]張群.美國的醫療保險制度現狀及引發的思考[J].中國衛生經濟,2007,26(6):79-80.

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[6]于廣軍,喬薈,馬強,等.德國醫療保險制度改革及趨勢分析[J].衛生經濟研究,2003,3:45-47.

篇2

1．覆蓋人群。城職醫保的覆蓋對象僅限于城鎮正規就業職工;而城鎮居民醫療保險和新農合所覆蓋的人群是非正規就業的人群。2003年出臺的新農合的覆蓋對象是廣大農村居民，2007年出臺的居民醫保的覆蓋對象為不屬于城職醫保制度覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民。可見，城職醫保制度和城鄉居民醫保制度覆蓋人群的劃分主要是以是否正規就業為標準的。

2．籌資方式與籌資水平。從籌資方式來看，城職醫保采用個人繳費與單位繳費結合的方式，城鄉居民醫保采用個人繳費與財政補貼相結合的方式。從繳費年限來看，城鎮職工醫療保險制度屬于在職繳費，達到一定繳費年限后，退休后不再繳費即可享受待遇，而城鎮居民醫療保險制度停止繳費就不能享受待遇②。從籌資水平來看，城職醫保的籌資水平總體高于新農合和城居醫保的籌資水平。新農合和城居醫保的覆蓋人群因為繳費能力相對較弱，個人收入難以量化，基金采用定額籌集，籌資水平遠低于城職醫保，并且政府承擔了更多的責任。2010年全國城職醫保的人均籌資額為1666．51元，城居醫保和新農合人均籌資額分別為181．04元和156．6元③。可見，雖然城鄉居民醫保享受政府財政補助，但由于城鄉居民的收入有限和政府補助不高，城鄉居民醫保的總體人均籌資水平遠低于城職醫保。

3．保障范圍?？紤]到我國的經濟發展水平和各方面的承受能力，新農合和城居醫保在推行之初，都強調了堅持低水平起步、重點保障參保人員的大病醫療需求。例如，新農合直接被定義為“由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”;城居醫保制度規定，基金“重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌”。相比較而言，城職醫保的保障范圍比新農合及城居醫保要寬得多。按照現行“統賬結合”的醫療保險模式，城職醫保參保人符合要求的住院費用可以通過統籌基金報銷，門診費用則可以通過個人賬戶扣劃，已經實行門診統籌的地區(例如廣東省東莞市等地)，還可以利用統籌基金獲得門診醫療保障?？梢?，目前城職醫保與城鄉居民醫保制度的保障范圍主要與籌資水平相對應，城職醫保的籌資水平較高，其保障范圍也較大。4．保障水平。保障水平是醫療保險制度目標和效果的集中體現。一般而言，可用名義保障水平和實際保障水平來衡量社會醫療保險的保障水平。醫療保險的名義保障水平主要體現為報銷比例，城職醫保的住院醫療費用報銷比例總體為70%左右;新農合目前平均報銷比例為36%，在中西部縣和鄉為50%或更高;城鎮居民醫療保險住院費用報銷比例在50%左右。但保障水平是由起付線、封頂線、報銷比例和醫療保險“三大目錄”等方面規定所綜合決定的。因此，有學者指出，用實際補償比，即就醫者獲得的基金補償金額占其實際發生的全部醫療費用之比，來衡量醫療保險的真實保障水平。根據第四次國家衛生服務調查結果，2008年城職醫保實際補償比為66.2%，城居醫保實際補償比為49．2%，新農合實際補償比為為34．6%④。可見，與籌資水平相對應，城職醫保的名義保障水平和真實保障水平均遠高于新農合和城居醫保，后二者的保障水平相對比較接近。

5．基金模式。從基金模式來看，城職醫保設立了統籌基金和個人賬戶，而城鄉居民醫保不設個人賬戶。城職醫保的個人賬戶由參保個人和用人單位繳納的醫療保險費組成，按照參保人員的工作狀態、年齡特征等因素，以一定比例劃入，用于參保人員發生疾病風險時而支付符合醫療保險規定范圍內的醫療費用。個人賬戶相當于一個人在年輕、健康時將一部分資金儲蓄積累起來，在年老或患病時用支付自己的醫療費用。因此，醫療個人賬戶與醫療保險的不同點在于:醫療保險是在不同健康狀況的人之間(健康者與患病者)進行醫療資金的橫向再分配和平衡，而醫療個人賬戶則是在個人的現時消費與將來的醫療消費之間進行縱向的資金平衡⑤。因此，城職醫保既存在橫向再分配，又存在縱向再分配，而城鄉居民醫保僅存在縱向再分配。

6．統籌層次。城職醫保設立之初規定“原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣(市)為統籌單位”;新農合規定“一般采取以縣(市)為單位進行統籌，條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(鎮)為單位進行統籌，逐步向縣(市)統籌過渡”;城居醫保明確提出“提高統籌層次，積極推進地級統籌”(人社部［2009］35號)，總體上看，城居醫保實行的是地級統籌。可見，目前三大制度的統籌層次總體上還處于較低的水平，且城職醫保的統籌層次高于城鄉居民醫保的統籌層次。從以上分析可見，城職醫保制度與城鄉居民醫保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面存在較大差異，這些差異造成了醫保制度在公平和效率等各方面的問題，是社會醫療保障體系向全民醫保目標推進過程中將遇到的主要困難。

醫保制度分割所造成的問題

城鄉居民醫保制度與城職醫保制度所存在的較大差異，造成了我國社會醫療保險制度公平性缺失、效率低下和可持續性差等問題，使得現行醫保制度無法適應全民醫保的要求，對目前社會經濟的運行也帶來了負面影響。

1．城職醫保與城鄉居民醫保制度分割損害了社會公平。首先，城鄉居民醫保制度和城職醫保制度在保障水平和醫療服務利用水平方面的差異，造成不同人群間的醫療服務利用不公平，導致健康水平的差距。較低的保障水平和醫療服務利用可能抑制城鄉居民合理的醫療服務需求，使其可能錯過治愈潛在大病的最佳時期，增加了患大病的風險，負擔了高昂的后期治療成本。相對而言，城職醫保的保障水平和醫療服務利用率較高，醫保制度能更多地為參保人分擔疾病風險、降低疾病負擔，從而更有利于提升參保人的健康水平。另外，城鄉居民醫保和城職醫保分離的現狀使得社會保障制度的收入再分配功能扭曲，反而加劇了不同人群間的貧富差距，形成逆向分配。相對城職醫保而言，城鄉居民醫保所覆蓋的人群在經濟能力、社會地位等方面處于弱勢地位，而現階段城鄉居民醫保的保障水平卻低于城職醫保的保障水平。社會醫療保險是保證社會成員公平享有基本醫療服務，促進全民健康水平提高的重要工具，但醫保制度的差異，造成社會醫療保險在收入再分配上呈現從低收入者向高收入者轉移的“逆向分配”情況，嚴重損害了社會公平。

2．城職醫保與城鄉居民醫保制度分割損害了效率。首先，城職醫保和城鄉居民醫保分割將影響社會醫療保險制度的實際保障效果。這種分割違背了“大數法則”，影響了醫保基金的穩定性和使用效率，從而影響了社會醫療保險制度的實際保障水平。由于目前城職醫保與城鄉居民醫保制度不統一，參保人在社會醫療保險制度間轉換時的轉移接續手續復雜、實際繳費年限認定和折算問題也尚未妥善解決。于是，參保人在正規就業部門和非正規就業部門間轉換職業時，其醫療保險權益的享有將受到影響，損害了社會醫療保險的實際保障效果。其次，城職醫保和城鄉居民醫保分割損害社會醫療保險基金的使用效率。社會醫保制度的多元化和碎片化，有悖于“大數法則”，不利于通過社會互濟來分散風險、保持醫療保險基金財務的穩健性和可持續性，從而直接損害醫保基金使用效率。新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的自愿參保、大病統籌的制度設計，又導致了制度的運行效率不高，特別是導致參保對象的逆向選擇，直接威脅到了制度的財務可持續性。第三，城職醫保和城鄉居民醫保分割還造成管理效率低下。城職醫保和城鄉居民醫保的管理分割，由不同的部門主管，各自形成了一套管理經辦體系和運行機制，導致管理效率低下。兩種醫保制度建立不同的經辦機構、網絡平臺、信息系統和管理辦法，分割獨立，難以共享資源和信息，也導致財政重復投入，加大了管理和運作成本。最后，城職醫保和城鄉居民醫保制度分割不利于提高有賴于勞動力流動的經濟效率。農村居民進城務工和城鎮居民從事農業生產是我國在工業化、城鎮化和城鄉經濟一體化過程中必然出現的社會現象，在這一過程中參保人在不同地區不同職業間流動將是常態。城鎮職工醫療保險制度與城鄉居民醫療保險制度不統一，將主要影響參保人發生職業轉換時的醫療保險權益，為經濟發展中人員流動帶來困難，影響社會經濟發展，也影響醫保制度本身的效率。

3．城職醫保與城鄉居民醫保制度分割不利于醫保制度的可持續發展。其一，新農合和城居醫保以“大病統籌”為主、主要補助大額醫療費用或住院費用的保障方式容易引發“小病大醫”的道德風險，造成醫保基金的浪費，不利于醫保制度的可持續發展。其二，各制度參保人數較少，難以充分利用“大數法則”來分散風險，醫?；鸬娘L險調劑能力和抗風險能力較弱，不利于社會醫療保險體系的可持續發展。其三，各項制度信息系統不能對接和共享，重復參保問題嚴重，不僅加大了個人的繳費負擔，還加大了各級政府的財政負擔和醫?；鸬膲毫?。

4．城職醫保制度與城鄉居民醫保制度分割阻礙了全民醫保目標的實現。城職醫保制度與城鄉居民醫保制度的分割成為阻礙社會醫療保險制度向全民醫保目標邁進的重大困難。全民醫保是指由政府組織實施并承擔最終責任的、旨在提高全體國民健康水平的一種制度安排，其最終目標就是“人人都能公平地享有基本醫療保障”。其核心內涵至少包括兩個層次:一是建立起全國相對統一的醫療保障制度并覆蓋全體國民;二是每個人都能平等地從這一制度中受益。全民醫保的制度體系至少應當滿足三大基本要求，即覆蓋范圍的普惠性、籌資和醫療費用負擔的公平性、保障水平和醫療服務利用的均等化⑥。而城職醫保和城鄉居民醫保制度分割使得現行的社會醫療保險制度無法滿足全民醫保的要求。首先，城職醫保和城鄉居民醫保制度分割不能滿足全民醫保對覆蓋范圍普惠性的要求。按全民醫保的要求，無論是在政策制度規定層面，還是在貫徹執行層面，都要將所有國民納入醫保制度的覆蓋范圍，讓人人都享有醫療保障。參保機會僅與國民身份相聯系，以實現制度的準入公平，讓每個公民都能獲得一份基本醫療保障，形成基本醫療保障的全民覆蓋。按現行規定，城職醫保和城居醫保覆蓋全體城鎮人口，新農合則覆蓋廣大農村人口，三大制度各自的覆蓋范圍應當是清晰的。但是，隨著經濟結構調整，勞動力職業轉移更加頻繁，導致兩大險種之間的參保對象存在不同程度的交叉，給制度的實施帶來一系列問題。尤其是保險關系難以轉移接續，導致在正規就業部分和非正規就業部門間轉換職業的群體無所適從，遺漏參保與重復參保現象并存，這使得全民醫保覆蓋人群普惠性的原則難以真正實現。其次，城職醫保和城鄉居民醫保制度分割不能滿足全民醫保對籌資和醫療費用負擔公平性的要求。全民醫保要求實現不同健康程度人群和不同收入水平人群的風險分攤。具體來說，就是在籌資方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人繳納不同的醫療保險費，相同支付能力的人繳納相同的醫療保險費，從而實現不同健康程度人群和不同收入水平人群的風險分攤。同時，全民醫保也要求實現醫療費用負擔的公平性，即實現低收入家庭的醫療費用支出占總支出的比值應與高收入家庭的一樣，或者更低。從城職醫保和城鄉居民醫保的籌資來看，城鄉居民醫保的資金籌集主要來自個人繳費和財政補貼，城職醫保的資金籌集主要來自個人和單位繳費。由于城鄉居民醫保的參保對象大多為非就業的城鄉居民，個人繳費能力較差，且財政對城鄉居民醫保的補貼還未能彌補城鄉居民與城鎮職工在個人繳費水平上的差距，這導致全民醫保所要求的籌資公平未能實現。另外，根據以上對實際補償比的分析可知，城職醫保參保人就醫時所獲得的基金補償金額占其實際發生的全部醫療費用的比例高于城鄉居民醫保，于是城職醫保參保人實際支付的醫療費用占全部醫療費用的比例低于城鄉居民醫保。而全面醫保對費用負擔公平性的要求是，低收入家庭醫療費用支出占總支出的比值應等于或低于高收入家庭。一般而言，城職醫保參保人的收入水平高于城鄉居民參保人的收入水平。可見，城職醫保制度與城鄉居民醫保制度在醫療費用負擔上的差異并未滿足全民醫保的要求。再次，城職醫保和城鄉居民醫保制度分割不能滿足全民醫保對保障水平和醫療服務利用均等化的要求。全民醫保要求最終實現保障水平和醫療服務利用的均等化。首先，建立起醫療保障水平調整機制，隨著醫療費用、藥物價格、人們收入水平及政府財政收入的提高而適時調整。其次，實現醫療保障水平的均等化，強調每個人都有權利享受基本的保障水平，同時，每個人都能夠機會均等地獲得相同的醫療資源和質量。全民醫保還要求實現醫療服務利用的均等化，基本醫療服務的提供主要與病人的基本醫療需求掛鉤，即無論病人個體的社會經濟狀況如何，只要具有相同的基本醫療保障需求，就能獲得同等的基本醫療服務，也就是所謂的同需同治。從城職醫保和城鄉居民醫保的保障水平來看，目前城鄉居民醫保制度無論是保障范圍還是保障水平都明顯低于城職醫保。以新農合為例，目前新農合的報銷比例太低，地方政府為了保證基金平衡，設置了很多門檻，最終導致農民所得到的實惠不多。因此，城職醫保和城鄉居民醫保在保障水平上的差異并不能實現全民醫保所要求的“人人都能公平地享有基本醫療保障”。從醫療服務利用的均等化來看，一般而言，城職醫保參保人比城鄉居民參保人更容易獲得治療，城市居民到達最近醫療點的時間大大短于農村居民。

制度整合的路徑構想

城職醫保和城鄉居民醫保制度分割造成了不同制度在繳費期限、保障對象、資金籌集方式和基金模式等方面的差異，并帶來公平、效率及可持續性等方面的問題，影響全民醫保目標的進一步推進。因此，城職醫保制度和城鄉居民醫保制度的整合將是未來社會醫療保險制度改革的重要方向。因此，我們根據全民醫保的目標，結合以上理論思考，提出城職醫保制度和城鄉居民醫保制度整合的基本路徑，具體包括總體思路、戰略重點及戰略步驟與任務。⑦

1．總體思路

根據我國社會醫療保障體系的現狀與各地區經濟社會發展的實際情況，各全民醫保目標的實現不可能一蹴而就，必須做到統籌謀劃、加強協調，分階段、有步驟的推動全民醫保的實現，即走一條漸進改革與發展的全民醫保之路⑧。同樣地，應該在完成城居醫保與新農合并軌的基礎上，再對城鄉居民醫保和城職醫保進行整合，不斷縮小城鄉居民醫保和城職醫保制度在費率和待遇支付水平上的差異，最終建立區域性的統一國民醫療保險制度，確保實現“人人享有健康”的目標，不斷提高國民健康水平。具體到城職醫保和城鄉居民醫保制度整合的總體思路，考慮到我國不同地區人口結構、城鎮化水平、城鄉經濟差距存在明顯不同，戶籍制度改革進展也不一樣，各地應該結合自身情況，因地制宜地向全民醫保推進。另外，制度整合中涉及問題繁多、情況復雜，制度的完全統一不可能一步實現。因此，對于城職醫保和城鄉居民醫保制度整合，各統籌地區要充分考慮本地經濟社會發展水平，因地制宜，逐步推開，既不強求“一步到位”，也不主張全國“一刀切”。已具備了整合條件的統籌地區，可以率先整合;目前還不具備條件的地區，適宜先穩定現狀，同時創造條件，選擇合適的時機再進行制度整合。

2．戰略重點

根據前面幾部分的分析，城職醫保與城鄉居民醫保的差異主要包括以下幾個方面，一是城職醫保的退休人員不繳費，只要滿足一定繳費年限后便可在退休期間享受基本醫療保障，而除一部分地區的財政對老年參保人的保險金進行全額補助外，城鄉居民醫保的參保人在退休后仍需繳納保險金才可享受基本醫療保障。二是城職醫保采用設立個人賬戶的基金模式，而城鄉居民醫保則不設個人賬戶。三是城職醫保的資金籌集來自個人和單位繳費，而城鄉居民醫保的資金籌集來自個人繳費和政府補助。以上三個方面的差異所涉及的資金來源、基金模式和統籌待遇都是社會醫療保險制度的關鍵因素，而這三方面差異的處理也是城職醫保制度和城鄉居民醫保制度整合中的主要困難。因此，妥善解決好這些問題將是城職醫保制度和城鄉居民醫保制度整合中的戰略重點。首先，由于城職醫保規定必須滿足一定繳費年限后，退休人員可享受基本醫療保障，因此，在銜接和整合城職醫保制度和城鄉居民醫保制度時，應妥善解決城鄉居民在城鎮正式就業成為城鎮職工之后的實際繳費年限認定和折算問題以及城職參保人轉向城鄉居民醫保時所積累權益的計算問題。這一問題的解決不僅關系到制度整合中參保人權益的合理轉移，還關系到制度整合的質量，應重點關注。其次，城職醫保采用統籌基金和個人賬戶結合的基金模式，而城鄉居民醫保則只設統籌基金。社會醫療保險基金的合理使用和妥善管理，是實現制度可持續發展的資金保障，也是提升保障水平的基金基礎。因此，為降低制度整合中的基金風險，實現制度的平穩過渡，保障參保人權益，制度整合時應重點處理好個人賬戶問題以及統籌基金在不同制度間的轉結問題。最后，城職醫保的資金籌集來自個人和單位繳費，城鄉居民醫保的資金籌集來自個人繳費和政府補助，且目前城職醫保的籌資水平明顯高于城鄉居民的籌資水平。實現籌資公平才能更好地保障社會醫療保險保障水平和醫療服務利用均等化的實現。因此，制度整合中還應重點解決好籌資模式與籌資水平問題，為最終實現全民醫保奠定基礎。

篇3

第二條實施城鎮職工基本醫療保險遵循以下原則：

（一）基本醫療保險的水平應與我市的社會經濟發展水平相適應；

（二）城鎮所有用人單位及其職工必須參加基本醫療保險，實行屬地管理；

（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合。

第三條市勞動保障行政部門主管全市城鎮職工的醫療保險工作。區（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區域內的城鎮職工的醫療保險工作。市和區（市）縣勞動保障行政部門按照規定設立的社會保險經辦機構（以下簡稱社保機構）依照本辦法的規定，具體承辦所轄統籌范圍的醫療保險業務。

第二章基本醫療保險范圍和統籌層次

第四條本市行政區域內的下列城鎮用人單位和人員（包括退休人員和按國務院有關規定辦理的退職人員），必須參加基本醫療保險：

（一）企業（包括各種所有制和各種組織形式的企業）及其職工；

（二）國家機關及其工作人員、事業單位及其職工、社會團體及其專職人員；

（三）民辦非企業單位及其職工；

（四）有雇工的城鎮個體工商戶及其雇工；

（五）其他應參加基本醫療保險的單位及其職工。

有條件的鄉鎮企業及其職工可本著積極穩妥和區別對待的原則，逐步納入基本醫療保險。

沒有雇工的城鎮個體工商戶和城鎮自由職業人員，應當參加基本醫療保險。

在本市行政區域內的外國人和港、澳、臺地區人員，不適用本辦法。

第五條離休人員、老不參加基本醫療保險，醫療待遇不變。原由財政支付的機關、事業單位的離休人員、老的醫療費，由勞動保障行政部門負責管理；原由企業及其他單位支付的離休人員、老的醫療費，仍由所在單位負責管理，支付確有困難的，由同級政府幫助解決。在切實保障離休人員、老醫療待遇不變的前提下，要加強醫療費用管理。具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政、衛生和老干部主管部門制定。

二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，醫療待遇不變。醫療費用按原資金渠道解決，由社保機構單獨列帳管理，醫療費支付不足的部分，由同級政府幫助解決。其醫療管理辦法由市勞動保障行政部門會同財政、民政、衛生行政部門制定。

第六條基本醫療保險在全市范圍內實行統一制度、統一標準、統一管理?；踞t療保險基金以市和區（市）縣為統籌單位，條件具備時再實行全市統一調劑。

（一）市社保機構經辦下列單位的基本醫療保險業務；

1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區（含高新區，以下統稱五城區）范圍內，由市或省工商行政管理部門發給營業執照的生產經營性單位；

2、五城區范圍內，經市或市以上有關部門批準成立的非生產經營性單位；

（二）區（市）縣社保機構經辦下列單位的基本醫療保險業務：

1、由區（市）縣工商行政部門發給營業執照的生產經營性單位；

2、區（市）縣有關部門批準成立的非生產經營性單位；

3、由市或省工商行政管理部門發給營業執照，地處五城區以外的區（市）縣的生產經營性單位。特殊情況經市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫療保險。

4、由市或市以上有關部門批準成立，地處五城區以外的區（市）縣的非生產經營性單位。特殊情況經市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫療保險。

城鎮個體工商戶和城鎮自由職業人員，居住在五城區以內的，可到市或所在地的區社保機構參加基本醫療保險；居住在五城區以外的區（市）縣的，到所在地的區（市）縣社保機構參加基本醫療保險。

第七條跨地區、生產流動性大的企業及其職工，經市勞動保障行政部門批準，可以采取相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

第三章繳費標準

第八條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個體工商戶和自由職業人員基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費全部由個人繳納。按國家和省、市有關規定并經有關部門辦理退休手續的退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數；職工個人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，由再就業服務中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數繳納。

個體工商戶和自由職業人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費基數。

第九條企業依法破產，應當依照法定順序清償欠繳的醫療保險費，并按上一年度本市退休人員人均醫療費實際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫療保險費用。

用人單位因解散或撤銷，應當優先清償欠繳的醫療保險費，并按前款規定的標準一次性繳納退休人員的醫療保險費用。

第十條在建立完善基本醫療保險制度的基礎上積極開展補充醫療保險。具有條件的單位應當按照本市職工補充醫療保險辦法為職工建立補充醫療保險，所需費用在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支。特定行業福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第四章個人帳戶和統籌基金

第十一條基本醫療保險基金由個人帳戶和統籌基金構成。個人帳戶和統籌基金分開核算，互不擠占。個人帳戶用于支付門診醫療費，統籌基金用于支付住院醫療費。

第十二條社保機構按下列標準為參保人員建立個人帳戶，并制發醫療保險卡：

（一）不滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數的0.02%；

（二）年滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數的0.035%；

（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個人帳戶金全部從單位繳費中劃入。退休人員基本養老金高于上一年本市職工平均工資時，以其基本養老金為基數。

第十三條個人帳戶金及利息屬于參加醫療保險人員（以下簡稱參保人員）個人所有，可以結轉和繼承。本人到醫療保險統籌范圍外的單位工作時，個人帳戶隨之轉移。

第十四條統籌基金起付標準和最高支付限額

（一）統籌基金起付標準：住一級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的5%；住二級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的8%；住三級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的12%。起付標準按次計算，一個自然年度內多次住二級或三級醫院的，逐次降低1%。

（二）統籌基金最高支付限額：一個自然年度內統籌基金為個人支付的醫療費累計為上一年本市職工平均工資的4倍。

第五章基本醫療保險待遇

第十五條參保人員在定點醫療機構門診或在定點藥店購藥的門診醫療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。確需長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶不足支付的，可由統籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動保障行政部門會同市衛生行政部門和財政部門另行制定。

第十六條參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的一次性住院醫療費，其數額在統籌基金起付標準以上最高支付限額以下的部分，個人先自付一部分特殊費用以后，由統籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。

個人先自付一部分特殊費用按住院期間下列費用的20%計算：

（一）實施基本醫療保險支付部分費用的診療項目的費用；

（二）使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費；

第十七條個體工商戶和自由職業人員繳納基本醫療保險費滿1年以后發生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付。

第十八條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助。補助標準根據國家和省政府的規定，由市勞動保障行政部門會同市財政等有關部門另行制定。

第十九條工傷（職業病）、生育所需醫療費用不列入基本醫療保險支付范圍。已參加工傷保險、生育保險的，按工傷保險、生育保險的有關規定支付。沒有參加工傷保險、生育保險的，由原資金渠道列支。原享受公費醫療的機關事業單位職工的工傷、生育醫療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫療保險支付范圍，具體報銷辦法另定。

第二十條繳費單位和繳費個人應當按本辦法的規定不間斷并足額繳納基本醫療保險費。中斷繳費時，統籌基金停止支付其醫療費用。繳費單位和繳費個人按規定足額繳納中斷期間的基本醫療保險費、利息和滯納金以后，中斷繳費期間發生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付。

第六章基本醫療費用結算

第二十一條參保人員門診或購藥，憑醫療保險卡由定點醫療機構或定點藥店記帳，屬于基本醫療保險支付范圍的門診醫療費或藥費，由定點醫療機構或定點藥店與社保機構結算。

第二十二條住院期間的醫療費用，應由統籌基金支付的部分由醫院與社保機構結算，應由個人負擔的部分由醫院與個人結算。

篇4

自解放初期的實行公費醫療到現在國家出臺的新醫保政策，我國的醫療保險主要有兩大難題：

（一）醫保費用難控制。據有關資料顯示：全國公費醫療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍；全國勞保醫療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實行大病統籌，96年費用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮江市）試點看：九江市直行政事業單位的醫保實際費用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直醫保統籌基金累計赤字2875萬元，98年的情況更加嚴峻?！皟山彼哪赆t改試點，九江共超支3，000多萬元，鎮江共超支5，000多萬元。全國40個擴大試點城市的費用也未得到有效的控制。國務院的(1998)44號文件出臺后，對醫保費用的合理、有效控制仍然是醫保工作者面臨的最大難題。由于費用失控，許多地方財政和企業背上了沉重的債務包袱。

（二）醫保水平與質量難提高。具體表現在：

1、公費醫療、勞保醫療的醫保水平不平衡，醫療效果不佳。有些行業和單位（如銀行系統等），不僅門診、住院和大病都是實報實銷，而且另有醫療補貼，而有些財政困難的基層行政事業單位和困難企業，每月十幾元甚至幾元的醫保費用進行包干，包干費用完后全由患者個人負擔。尤其是有些小企業職工如患大病，因企業無力支付高額醫療費用，不少職工家破人亡。同時公費醫療、勞保醫療的醫療效果也不理想，許多為了多創收，只要知道患者是公費（或勞保）醫療，本來只需一次門診非讓患者跑

二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。

2、在九江全國醫改試點中，為了爭得更多的醫?；?，各醫院的濫開藥、濫檢查現象普遍嚴重，這樣不僅導致醫保水平和質量嚴重下降，同時也造成了醫?；鸬膰乐爻?。由于醫保基金的嚴重超支，醫保經辦機構長期大量拖欠醫院的醫保費用，導致醫院與醫保經辦機構的關系惡化，醫院拒絕醫保經辦機構的監督檢查，醫院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴重，這又進一步加劇醫院的醫保費用的拖欠，這種惡性循環到一定的程度，有的醫院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實行停保。單位和職工按規定交了保費，卻完全得不到醫療保障，這種醫療保險的水平和質量就不言而喻了。

3、按國務院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮職工基本醫療保險制度工作從99年初啟動，應于99年底基本完成。而相關資料顯示，此項工作進展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議》上，國務院又不得不把基本建立城鎮職工醫療保險制度的時間推遲到今年年底。但時至今日，依然困難重重。究其原因，據有的地方醫保部門反映：一是擔心執行新的醫保政策后，職工看病個人負擔過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負。因為按新規定職工看病最多的要付6筆費用：①門診在用完個人賬戶后的全部費用；②住院起付線以內的全部費用；③住院起付線至大病封頂線以內按比例的個人付費（特檢特治和轉外地還要增加個人付費比例）；④大病封頂線以上的分部費用（繳不起補充保險費的困難企業職工有可能要付全部費用）；⑤基本醫療保險病種范圍以外的全部費用；⑥基本醫療保險藥品、診療、設施目錄以外的全部費用。二是覺得新的醫保政策對控制醫院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執行新的醫保政策后，能否提高醫保質量、遏制醫保費用的流失缺泛信心。

二、醫保難點的原因

（一）醫保費用控制難的主要原因有三：

1、醫院用的是別人（醫保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫院的收益越大。過去公費、勞保醫療是醫院用病人和財政或企業的錢。實行醫療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫改政策，都是醫院用病人和醫保經辦機構的錢，而且醫院的收益多少是與病人和醫保經辦機構費用支出的多少成正比，用得越多醫院的收益越大。這就必然導致：

一、醫生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；

二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；

三、醫院管理人員為了醫院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致醫院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。

2、醫患利益趨同，導致醫患合謀，共同侵蝕醫保基金。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫院利益是一致的：如當病人正在用統籌金時，當病人是費用全免對象時，當“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫方都希望多開藥、開好藥。因為這樣醫院可多創收，醫生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫?；鹆魇У牧硪粋€重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多上患者是無辜的，如醫院的醫藥亂收費、亂定價，醫生給病人開高價低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗結果騙取住院費用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費用失控的原因都歸結在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費比例，增加職工負擔，這種作法既不公平，對控制醫保費用也是無效的。今年8月4日《焦點訪談》報道哈爾濱傳染病醫院私改病人的肝功能化驗單，使一個健康人在傳染病醫院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現象患者有什么責任？九江的全國試點開始不久，將患者就診5000元以內的個人付費比例由15％提高到20％，特檢特治和轉外地治療也作較大幅度的上調，但醫保費用仍然照漲不誤。

（二）醫保水平與質量提高難的原因主要有二：

1、醫保費用的嚴重浪費和超支，導致一方面真正用在參?；颊弑救松砩系挠行зM用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費比例以緩解醫保基金收支的嚴重失衡；

2、現行醫療保險運作機制上的嚴重缺陷。因為現在許多醫保（或公費、勞保醫療）定點醫院的業務收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當業務收入。醫院為了生存和發展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當的醫保行為。如果醫院嚴重存在濫開藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫保水平和質量這是絕對不可能的。而現行醫療保險運作機制對這樣的醫院基本上沒有約束力。

三、醫保難點的主要對策（即“413”醫保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫保費用又能提高職工的醫保水平和質量呢？主要對策有三：

1、對醫院實行醫保費用與醫保責任包干。要想實行包干就必須對醫院實行四定：第

一、定就診醫院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫院（或醫院集團）作為定點就診醫院，當醫院條件有限，經醫院同意，患者可以轉診，費用由定點醫院結算。第

二、定醫保費用標準。根據以收定支的原則，參照前幾年全市實際發生醫療費用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫保費用包干標準，由醫保經辦機構按照各定點醫院的實際定點人數定期撥付，節余歸醫院，超支也由醫院自己承擔。第

三、定醫保水平和質量。醫保經辦機構要與各定點醫院簽訂醫保協議，協議中要明確各定點醫院的醫保范圍、質量要求及獎罰辦法。第

四、定醫院定點人數規模。為確保定點醫院抗風險能力，定點醫院的參保定點人數必須達到一定規模，達不到一定規模取消當年的定點資格。這條措施的作用主要在于控制醫保費用總量。

2、如職工對當前醫院的醫保質量不滿意，可以在規定的間隔期滿后自由退出另選醫院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進行干涉。為便于操作，重新選擇醫院定點的間隔時間不得少于半年。實行包干的頭一年，可由醫保部門以單位為整體就近劃定一家定點醫院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫院定點。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫院之間競爭，進而提高職工的醫保水平和質量。

3、職工看病時必須按一定的方式個人付費。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費），但實際操作中不一定非分三段，可根據當地當時的具體情況而定。但有一點非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫院包干后就完全免費就診（在“兩江”試點中，在職、退休、離休三種不同的個人付費比例，導致退休、離休職工醫保費用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正?，F象，這足以說明個人付費的重要）。此條意在制約參?；颊呦蜥t院提出過分要求，以緩解醫患矛盾，減輕醫院的管理難度，避免造成新的醫療資源浪費和流失。

上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫保模式。為了與國務院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫保模式的機制（即“413”醫保費用與質量雙控法），先對住院進行控制，如運作良好，經醫保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負擔。

四、“413”醫保模式的優勢

“413”醫保模式（以下簡稱“413”）的優勢在于能促進“三項改革”：

（一）“413”能有效地促進城鎮職工基本醫療保險制度改革。這體現在：

第

一、因“413”的作法是將職工的醫保費用連同醫保責任按人頭包干給，這從根本上打破了多年來醫院用別人（患者和醫保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫院用別人的錢為用自己的錢，大大增強了醫院的費用節約意識，促使醫院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現象嚴加控制，從而最大限度地減少醫?；鸬睦速M和流失，遏制醫保費用的過快增長，進而為較大幅度減輕職工、和財政的負擔，提高醫保水平提供條件。

第

二、因“413”規定職工個人有選擇醫院定點的自由，所以雖然醫院用的是自己的錢，不該花的錢醫院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫院定點，醫院必須不斷提高醫保水平和質量，那么醫院該花的錢也必須得花。這樣，醫院只有在不斷提高醫保水平和質量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與。也只有通過醫院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質優價廉的醫療服務。

第

三、因企業、財政、職工個人負擔減輕了，職工的醫保水平和質量提高了，就可激發廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫保擴面工作的難度。

這里需要說明的是，現在國家和不少地方出臺了“醫藥分開”和“患者選擇醫生”的醫改新舉措，也許有人覺得現在再用“413”來控制費用完全是多余的。其實不然，現已出臺的這些新措施，對完全自付費用的非醫保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫保經辦機構）付費的醫保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫藥分開，把藥房從醫院中分離出來，同時全國也將普遍實行用醫生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯系，這對于遏制完全自費的非醫保人群的醫療費用是明顯有效的，而對于醫保人群的效果則大不一樣：由于醫保人群的醫療費用主要是由第三方（醫保經辦機構）支付，醫、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫?；穑?，必然會串通一氣，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無病），醫生為多得診療費或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫藥用品），這樣，醫保基金的流失依然是一路綠燈。又如“患者選醫生”，醫生為了讓患者滿意必然用低廉的費用提供優質的醫療服務，那么醫療費用也會得到有效的遏制，這對完全自費的非醫保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫保經辦機構）付費醫保人群并非就是如此：患者會根據各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫生覺得這反正又不是用醫院的錢，拿別人（醫保經辦機構）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認為，唯有采用“413”，變醫院用別人的錢為用醫院自己的錢，徹底打破第三方付費的利益格局，不論是否實行“醫藥分開”和“患者選醫生”，醫保人群的醫保費用無法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進醫療機構改革。

由于“413”是讓醫院用自己的錢，徹底改變了公費醫療、勞保醫療、“兩江”模式、海南模式第三方付費的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點醫院的自由，這會在醫療機構這間建立一種公平、合理的優勝劣汰良性競爭機制。

現在我國的醫療保險定點醫院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點醫院是我國多年來實行的公費醫療和勞保醫療，職工看病由單位或企業固定在一家醫院或職工醫院，不管醫療質量是否滿意，患者別無選擇。醫療費用則一般都由市財政或企業按實際發生的金額往定點醫院如數撥付。這種定點醫院無需與其它醫院競爭，那么這種醫院的浪費行為和醫保質量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴重的非正當競爭行為。這種類型包括大病統籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費醫療、勞保醫療的定點醫院。盡管職工可選擇多家定點醫院就醫，但因這些醫保模式在許多情況下主要是由第三方（醫保經辦機構）付費，當就醫者為非正當醫保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫藥用品），此時首選的醫院并非是醫療水平高、管理嚴格、操作規范的醫院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當醫保行為大開方便之門的醫院。那么，醫院為了爭取更多的此類就醫者，以便從醫保機構哪里獲得更多的醫?；穑t院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規的膽子大，而且歪點子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫的定點醫院越多,造成的不良后果也就越嚴重。這種不正常的競爭行為還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優勝劣汰競爭機制。這就是“413”醫保模式中的定點醫院。由于醫保費用和責任是按人頭包干，同時給予職工對醫保質量不滿意可定期重新選擇醫院定點的自由。這樣，促使醫院之間展開激烈的良性競爭：醫院一方面必須加強管理，嚴格控制醫保費用的浪費和向非醫保對象流失，以降低醫療成本，提高醫院的利潤率，降低虧損風險；另一方面必須提高醫療服務質量，吸引更多的職工選擇自己醫院定點，以爭取更多的醫保基金，不斷增強自己的實力，避免因選擇定點的職工人數過少而被醫保機構取消醫院定點資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點醫院不良競爭行為和后果，讓患者實實在在得到好處外，還能加速醫療機構的改革。

“413”能加速醫療機構改革，主要體現在能促使醫療機構的“優化重組”和“減員增效”。因為采用“413”，定點醫療機構必須一方面要嚴格控制醫療資源的浪費和流失，另一方面要不斷地提高醫保質量。在這兩方面做得好的醫療機構醫療費用低、質量好，愿來定點的人就會越來越多，收益也會越來越豐厚，醫療機構也會越來越興旺發達；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優勝劣汰的競爭結果：通過收購、兼并、聯合等方式在一個城市和地區形成幾個有相當競爭實力的醫院集團；許多沒有競爭實力的弱、小醫療機構，有的成為醫院集團在當地的派出機構，有的成為社區服務機構，有的轉向市郊和，有的則被關、停。有些醫療機構為了在激烈的競爭中求得生存和發展，必然會自覺地對自身的機構和人員進行精簡，以降低醫療成本；同時加強對醫務人員和管理人員的業務培訓，健全各項管理制度，提高工作效率，增強競爭實力。這種通過市場優勝劣汰的競爭行為遠比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。

隨著醫院集團的出現和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時選擇多家醫院定點，可能使患者感到轉院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復存在。因為一家醫院集團一般都是由多家不同專業、不同規模、不同等級的、不同區域的醫療機構組成，參保人在一家醫院集團定點就等于在若干家普通醫院定點。

（三）“413”能促進藥品生產流通體制改革。

由于“413”是將醫保費用按人頭包干給醫院，所以患者醫藥費用絕大部分是由醫院承擔（除少量應由患者個人負擔的費用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫保定點醫院必然會發生根本性的變化：

第

一、會徹底打破現有的醫院藥品進價越高醫院獲利越多的利益格局，醫院的藥品的高進價就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫院藥品的進價越高，醫院的醫療成本越大，獲利越小，過高的藥品進價必然導致醫院虧損甚至。因此醫院在采購藥品選擇價格時必須徹底改變現在舍低就高的作法，只有這樣醫院才能得以生存和發展。

第

二、醫院藥品的虛高定價對于醫保人群沒有多少實際價值，因為醫院的藥價定得再高，大多數錢還是醫院自己掏。明智的作法應該是醫院根據藥品的合理進價和實際質量實實在在定價。

第

三、如果醫院藥品采購選擇價格不再是舍低就高，同時醫院不再搞藥品虛高定價，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮?。辉偌由弦蛸M用是跟醫院包干，醫院及有關人員所得的回扣，不再是像現在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫院全體員工的利益，甚至嚴重威脅著醫院的生存與發展，那么，為了自身的利益，醫院領導包括所有員工必然會明顯加強對有關人員回扣行為的監督和控制力度。

第四，由于在醫保費用與醫保責任包干的同時讓職工有自由選擇醫院定點的權利，這就迫使醫院在節約費用的同時必須注重醫療質量，而要做到這一點至關重要的就是要提高藥品的療效，那么醫院購進的藥品就必須是質優價廉的，如再購進的是療效不穩、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應，同時醫院領導包括醫院的所有員工都不會答應。

篇5

2009年歐洲理事大力促進成員國罕見病計劃的制定。根據建議，每個成員國都應該盡快地在適當的水平內建立和實施罕見病計劃或戰略，目標是保證歐洲所有的罕見病患者都能平等地享有優質的診斷、治療和康復服務。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準這些程序集中由歐盟負責，但這些產品的定價和報銷工作仍然由各成員國自己負責，罕見病治療可及性方面主要取決于成員國醫療保險體系和相關疾病基金中的藥品定價與報銷系統。對比利時、法國、意大利和荷蘭4個典型國家的研究發現，孤兒藥定價主要以價格管制為主；報銷體系以社會醫療保險為主，主要基于預算決定是否報銷，部分國家同時考慮成本效益指標，大多數藥品全額報銷；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國家擁有孤兒藥標簽外使用程序；孤兒藥處方權主要由專科醫生掌握，通過醫院藥房發放。

1．2澳大利亞罕見病醫療保險制度

澳大利亞境內采取國家醫療保險模式，全體居民均享受全民健康保險，部分居民同時購買私人健康保險。其全民健康保險包括醫療服務保險項目，藥品收益計劃，州政府和聯邦政府在提供全民健康保險項目上的責任合同和專項補助基金，并且在其國家醫療保險基礎上配套建立了罕見病特殊藥物計劃，部分藥物補償比例高達95％－100％。澳大利亞的藥品受益計劃（PharmaceuticalBenefitsScheme，PBS）旨在為澳大利亞居民提供可負擔的、有質量保證的處方藥物。通過實施該計劃，患者可以及時地獲得其所需要的處方藥物，并能夠負擔藥品費用，政府對處方藥物進行高達80％的費用補償。對于藥品受益計劃未涵蓋的藥品，經澳大利亞衛生部和財政部聯合制定的標準，可以將其納入到救命藥品項目（LifeSavingDrugsProgram，LSDP）中，基本實現對處方藥的全面覆蓋。PBS采取的是共同支付機制，受益者在支付費用達到一年的共同支付限額后，每一份處方藥政府補償的比例為80％。對于老年人群、低收入人群等符合評審標準的患者補償比例更高。救命藥計劃不設置共同支付機制，該計劃主要針對高度專業化的藥物進行保障，只有專門認定過的醫院才能使用，以保障治療藥物的高品質。而患者必須符合一系列的醫療、非醫療的條件，才能獲得該計劃里面的藥物支持。

1．3加拿大罕見病醫療保險制度

加拿大的衛生保健計劃（PublicServiceHealthCarePlan，PSHCP）是聯邦政府的綜合項目，保障對象主要是聯邦政府雇員，包括國會議員、聯邦法官、部隊成員、指定機構和企業的雇員以及服務過這些部門的退休人員等。該計劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對于沒有覆蓋在PSHCP中的人群，加拿大有擴展健康服務（ExtendedHealthProvision）提供支持，該計劃涵蓋了一些特定的服務及產品（未覆蓋在省或地區的醫療保險計劃內），同時也為加拿大境外的居民提供。擴展健康服務中設有災難性藥物保險計劃（Cata－strophicdrugcoverage），為承擔高額醫藥費用的患者提供幫助，一年內藥品費用低于現款支付限額3000美元的部分，符合報銷條件的藥品可報銷80％的費用，超過現款支付限額3000美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費用。

篇6

第二條城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則：堅持低水平起步，籌資和保障標準與我市經濟發展水平及各方面承受能力相適應；堅持重點保障，重點解決城鎮居民大病醫療需求；堅持參保自愿，充分尊重群眾意愿；堅持屬地管理，以市、縣為統籌地區；堅持統籌協調，促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展；醫?；鹨允斩ㄖА⑹罩Э傮w平衡。

第三條全市執行統一的城鎮居民基本醫療保險政策。市勞動和社會保障行政部門是我市城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門，市社會醫療保險中心負責我市城鎮居民基本醫療保險的經辦工作，并做好縣級醫療保險經辦機構的業務指導工作。

第四條財政部門負責財政補助資金的安排、撥付和醫?；鸬谋O督工作；審計部門負責對城鎮居民醫?；鹗罩Ш凸芾砬闆r進行審計；衛生部門負責合理布局城鎮社區衛生服務機構，加強對定點醫療機構的監督管理；藥品監督部門負責城鎮社區衛生服務機構及定點醫療機構的藥品、醫療器械的質量監管；公安部門負責城鎮居民的戶籍認定；民政部門負責城鎮居民最低生活保障對象的登記參保；殘聯負責殘疾人員的登記參保；教育部門負責做好在校學生的登記參保工作；縣、區人民政府協助做好本轄區城鎮居民醫保的政策宣傳和參保登記工作；街道、鄉（鎮）及社區勞動保障服務機構按照本暫行辦法規定，具體承辦居民醫保的入戶調查、申報登記、材料審核、信息錄入和就醫證件發放等服務管理工作。各有關部門要按照各自的工作職責協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第二章參保范圍和籌資辦法

第五條本市行政區域內，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生（包括全日制大、中專院校在校學生、職業高中、技校學生、中小學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民（以下簡稱城鎮居民）均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。異地戶籍在本地就讀的學生可按學籍自愿參加城鎮居民基本醫療保險。勞動年齡內以各種方式就業的城鎮居民應參加城鎮職工基本醫療保險。

第六條參加城鎮居民基本醫療保險的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。

第七條籌資標準

（一）18周歲以下城鎮居民每人每年籌資額為100元，個人繳納20元，財政補助80元。18周歲以上城鎮居民每人每年籌資額為160元，個人繳納80元，財政補助80元。財政補助部分：中央財政補助40元；省級財政補助20元；縣財政補助20元；市區城鎮居民由市、區財政按屬地管理原則分別補助8元和12元。

（二）全日制大中專院校在校學生、職業高中學生、技校學生、中小學生、少年兒童，每人每年籌資額為100元，個人繳納20元，財政補助80元。其中：中央財政補助40元；省級財政補助20元；市財政補助20元。各縣參保的各類學生補助資金由縣財政安排。

（三）18周歲以上持有《開封市城鎮最低生活保障金領取證》并享受城鎮最低生活保障的人員或持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人等困難居民，每人每年籌資額為160元，個人不繳費，財政補助160元。其中：中央財政補助70元；省級財政補助20元；縣財政補助70元；市區城鎮居民由市、區財政按屬地管理原則分別補助28元和42元。

（四）18周歲以下低保對象或重度殘疾的學生和兒童每人每年籌資額為100元，個人不繳費，財政補助100元。其中：中央財政補助45元；省級財政補助20元；縣財政補助35元；市區城鎮居民由市、區財政按屬地管理原則分別補助14元和21元。

（五）參加城鎮居民基本醫療保險的人員，可參加大額補充醫療保險，籌資標準為18周歲以上每人每年30元，18周歲以下及全日制大、中專院校在校學生每人每年10元，由參保者個人繳納。

第八條根據經濟社會發展和群眾收入情況，市勞動和社會保障部門應會同市財政等相關部門，對城鎮居民基本醫療保險籌資標準、保障水平和財政補助標準提出調整意見，經市人民政府批準后實施。

第三章參保登記、基金籌集與管理

第九條低保人員、殘疾人員和各類學生分別由民政、殘聯和教育部門負責組織登記參保；其他城鎮居民應以家庭為單位通過社區勞動保障服務機構整體登記參保。

第十條城鎮居民應于每年9月1日至11月30日一次性預繳次年的基本醫療保險費，實行自然年度管理。

第十一條城鎮居民參保繳費后由市、縣兩級社會保險經辦機構為其核發醫療保險證件。

第十二條參保居民個人繳費（不含大額補充醫療保險費）及財政補助資金共同構成城鎮居民醫?；?。城鎮居民醫?；鹪O立門診帳戶，每人每年20元，用于支付居民門診醫療費用；其余部分構成城鎮居民基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金），用于支付符合規定的住院及經批準的重癥慢性病門診費用。

第十三條城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費和市、縣兩級財政補助資金應于每年12月20日前劃入城鎮居民醫?；鹭斦?。

第十四條城鎮居民醫?；鸺{入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。

第十五條勞動和社會保障部門、財政部門應切實加強城鎮居民醫?；鸬墓芾砗捅O督。建立醫?；痤A警制度，當醫?；疬_到預警線時，應及時向同級人民政府報告。

第四章醫療保險待遇

第十六條按時足額繳費的參保居民，從次年1月1日起按自然年度享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十七條城鎮居民基本醫療保險就醫實行定點管理，定點醫療機構資格認定由勞動和社會保障行政部門參照我市城鎮職工基本醫療保險的相關規定確定，醫療保險經辦機構與其簽訂服務協議，參保居民憑醫療保險證件到定點醫療機構就醫。

第十八條城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準，參照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。兒童用藥按國家、省有關文件規定執行。

第十九條城鎮居民醫保統籌基金設立起付標準和最高支付限額。參保居民就醫發生的符合規定的住院費用，起付標準以下由參保居民個人負擔；起付標準以上至最高支付限額以下由統籌金按比例支付。

（一）統籌基金起付標準為三級醫院600元；二級醫院400元；一級醫院（含社區衛生服務機構）200元。

（二）統籌基金報銷比例為三級醫院50％；二級醫院60％；一級醫院（含社區衛生服務機構）70％。

（三）經批準在門診治療的重癥慢性病發生的醫療費用，不設起付線，統籌基金報銷50％。

（四）統籌基金年內最高支付限額為2萬元（含門診重癥慢性病費用）。

第二十條統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由大額補充醫療保險解決，報銷比例為70％，年內最高支付限額為4萬元，具體辦法另行制定。

第二十一條參保居民因意外傷害所發生的符合規定的住院費用，無其他責任人的，由城鎮居民醫保統籌基金按規定支付。

第二十二條參保居民因生育發生的符合規定的住院費用，由城鎮居民醫保基金按規定支付。

第二十三條參保居民因轉診轉院、急診急救符合規定的醫療費用，由城鎮居民醫?；鸢匆幎ㄖЦ丁?/p>

第二十四條參保居民連續繳費每滿5年，醫保基金報銷比例提高5個百分點，累計不超過10個百分點。中斷繳費的，中斷前的繳費年限不予計算。

第二十五條參保居民繳費中斷期間發生的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц丁Ｖ匦聟⒈＠U費的，設置等待期，自下年度7月1日起，方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第二十六條參保居民因下列情形就醫發生的醫療費用醫?；鸩挥柚Ц叮?/p>

（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法犯罪所致傷病的；

（二）責任明確的交通事故、醫療事故等治療費用；

（三）因美容矯形等進行治療的；

（四）未按規定使用醫保IC卡住院發生的費用；

（五）依照有關法規政策認定不能支付的其他情形。

第五章附則

第二十七條各級政府要加強社會保險經辦機構和社區勞動保障平臺建設，確保城鎮居民基本醫療保險工作必要的人員和經費。

篇7

    1988年,中國政府開始對機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度進行改革。1998年,中國政府頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。

    中國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式?；踞t療保險基金原則上實行地市級統籌?；踞t療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工;所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。目前,用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右,個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶;個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用,統籌基金設有起付標準、最高支付限額;個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

    為保障參保職工享有基本的醫療服務并有效控制醫療費用的過快增長,中國政府加強了對醫療服務的管理,制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準,對提供基本醫療保險服務的醫療機構、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫療保險制度改革,國家同時推動醫療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制,努力實現“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的目標。

    在基本醫療保險之外,各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度,以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。國家為公務員建立了醫療補助制度。有條件的企業可以為職工建立企業補充醫療保險。國家還將逐步建立社會醫療救助制度,為貧困人口提供基本醫療保障。

    中國的基本醫療保險制度改革正穩步推進,基本醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底,全國97%的地市啟動了基本醫療保險改革,參加基本醫療保險的職工達7629萬人。此外,公費醫療和其他形式的醫療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮人口,中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫療保險制度中。

篇8

二、如何加強事業單位醫療保險制度改革

(一)提高基本醫療保險統籌基金最高支付限額

提高省直機關事業單位職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額，拓寬醫療保險基金渠道和完善醫療保險制度，加強醫療保險制度服務管理和管理服務流程，提高事業單位職員醫療費用補助標準，實現醫療保險制度最大化。

（二）鼓勵職工參加補充醫療保險

補充醫療保險是在單位和職工參加統一的基本醫療保險后，由單位或個人根據需求和可能原則，適當增加醫療保險項目，來提高保險保障水平的一種補充性保險。我國處于現階段生產力水平低下的情況，基本醫療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫療保險即商業醫療保險來補充。商業醫療保險是指由保險公司經營的，贏利性的醫療保障。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用，它是醫療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。它靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業化、市場化的運作機制也可以為基本醫療保險的管理所借鑒，以促進基本醫療保險管理的規范化、科學化。因此，只有將基本醫療保險和商業醫療保險有效銜接，才能使醫療保險體系更加科學和完善。

(三)要不斷建立與完善基金監督管理機制

醫療保險工作最關鍵的工作部門是勞動保障部門，其主要的工作職責就是要對各個級別的醫療保險業務經辦機構的工作行為進行監督與管理，要對基金的籌集、支付以及使用過程進行有效的管理與控制；相關的財務管理部門必須承擔對財務預算以及決算和執行情況進行監管的職責；相關的審計部門或者審計機關要定期監控管理社會單位的基金收支狀況以及基金的運行情況，并對保險經辦機構的財務情況進行相應的審計管理，不斷推進與促進基本醫療保險管理事業的不斷進步與發展，加強醫療保險的管理與監控。

(四)注重和加強對醫療服務機構的監督與管理力度

一般的醫療服務機構主要涉及的是門診和住院兩個部分與環節，主要的監管工作就是涉及上述兩個方面。一般的門診就醫就是病患直接去醫院看病并抓藥，最后到醫保經辦機構進行報銷。醫保機構要對服務機構進行監督管理，一般操作執行起來比較復雜，因為很多醫療服務機構有時候會受到經濟利益的誘惑，此時醫療機構相關人員要權衡道德與經濟上的種種因素，要依靠醫療保險機構、衛生部門、患者以及政府相關部門和媒體的多方面的監督。在就醫住院的環節進行監督的時候，因為大部分的醫療保險經辦機構所使用的住院醫療費支付方式主要是第三方支付的形式,也就是說，參保人員一旦生病住院，主要承擔自己個人承擔的費用部分即可，其余大部分費用經過醫療保險經辦機構轉賬到醫療服務機構。但是，當前有種不良的社會現象，也就是醫院要受到經濟利益的驅使，常常開比較貴重的藥品，并超標開藥，并進行很多并不應該進行的檢查，造成很多費用的浪費。上述種種現象造成近些年來住院費用不斷攀升。對于上述的現象與情況，相關的醫療保險經辦機構有責任與義務對醫院的這種行為進行監督與管理，主要是核查在醫院進行服務的過程中是否有不合理的檢查、治療以及收費行為。

篇9

一、關于城鎮居民參保范圍問題

㈠《暫行辦法》所稱“中等以下學?！薄ⅰ巴杏讬C構”是指經教育、勞動、衛生、民政等部門批準設立的所有小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職校、托兒所、幼兒園。

㈡《暫行辦法》所稱“駐青高校以及高等職業技術學?！笔侵附浗逃?、勞動等部門批準設立的駐青各類?？埔陨细叩冉逃案叩嚷殬I技術學校。

㈢各類學校、托幼機構的全日制在校學生（含借讀生）、在冊兒童不受戶籍限制，均可參加本市城鎮居民基本醫療保險。其他非在校（托幼機構）未滿18周歲的少年兒童參加本市城鎮居民基本醫療保險，必須具有本市城鎮戶籍。

㈣各類學校、托幼機構的外國籍全日制在校學生、在冊兒童，可自愿參加本市居民基本醫療保險，享受本市居民同等待遇。

㈤《暫行辦法》所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮戶籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級和2級的殘疾人員。

㈥《暫行辦法》所稱“城鎮非從業人員”，是指具有本市城鎮戶籍、在法定勞動年齡以內未曾參加過社會保險或參加過社會保險但不享受失業保險待遇以及享受失業保險待遇期滿的失業人員。

㈦嶗山、黃島、城陽三區已經參加新型農村合作醫療的中小學校、托幼機構的非城鎮戶籍的學生兒童，暫不納入城鎮居民基本醫療保險參保范圍；其他符合參加城鎮居民基本醫療保險條件已參加新型農村合作醫療的人員，應在本周期新型農村合作醫療結束后參加城鎮居民基本醫療保險。

㈧《暫行辦法》所稱“本市城鎮戶籍”，在城鎮居民基本醫療保險沒有實現全市統籌前，在市本級統籌范圍內暫指七區城鎮戶籍。

二、關于城鎮居民參保登記問題

根據《暫行辦法》規定，各區政府負責本轄區內城鎮居民的參保組織工作。各街道辦事處、居委會負責本轄區內城鎮居民的參保登記工作。各類學校、托幼機構負責本校（園）學生兒童的參保登記工作。

㈠各類街道居民的參保登記

1、為方便居民首次參保登記，各街道辦事處應根據居民居住分布情況設立參保登記點，原則上每個社區不少于一個登記點，每個登記點不少于3個工作人員。

2、凡在本社區居住的居民，不受戶口所在轄區限制，均可就近到登記地點辦理登記手續，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續。

3、參保人登記時應攜帶身份證、戶口簿等相關材料，認真填寫《**市城鎮居民基本醫療保險個人信息登記表》（以下簡稱登記表）。對以下人員，還應附加提供以下有效證件：

（1）屬重度殘疾人員的，需提供殘聯核發的《殘疾人證》；

（2）屬獨生子女的，需提供計生部門核發的獨生子女證件；

（3）屬低保家庭的，需提供民政部門核發的《城市居民最低生活保障證》；

（4）屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發的《困難職工生活幫扶證》；

（5）屬優撫對象的，需提供民政部門核發的優撫對象證件。

上述證件如丟失，應由發證部門補發或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在年度繳費截止日前提供補發證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記并繳費；未及時提供補發證件或有效證明的，當年度只能按一般居民繳費并享受待遇。

4、參保登記表一般應由參保人或其供養、監護人填寫，填寫有困難的可有工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監護人應在登記表上簽字確認；登記工作人員應認真復核，查看是否存在遺漏或錯誤，有問題的應及時補充更正，確認沒有問題后由復核人員簽字確認。

5、對低保家庭、優撫對象、特困職工，應留存相關資料的復印件，同時以上人員的信息登記材料應單獨存放。

6、各登記點的參保登記表及相關材料應及時報街道辦事處，街道辦事處應當認真審核，對不符合要求的登記表及相關材料應退回原登記點重新填寫，符合要求的登記表及相關材料，移交街道勞動保障服務中心審核簽收。

7、街道勞動保障服務中心負責居民參保登記信息的錄入工作，錄入時應復核檢查，對發現的問題，要及時與信息登記工作人員聯系落實解決。信息的錄入應與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應分崗設置，確保信息錄入工作的準確性。

㈡各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記

1、各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記工作，由所在學校、托幼機構負責集中登記。小學生、幼兒的登記信息應由監護人或學校工作人員協助填寫。

2、參保人、監護人或協助填寫人員應在登記表上簽字確認。獨生子女、低保家庭、優撫對象、特困職工的相關證件，應有專人審核。登記工作人員應認真審核，有問題的應及時補充更正，確保參保登記信息準確完整。

3、各類學校、托幼機構負責將參保登記表及相關材料匯總錄入，錄入時應復核檢查，發現問題及時更正，確保信息錄入工作的準確性。

4、各類學校、托幼機構將參保登記表匯總錄入完成后，打印參保人員花名冊并蓋章，連同信息報盤、參保登記表及相關材料就近向社會保險經辦機構申報。

三、關于城鎮居民繳費業務管理問題

㈠市社會勞動保險辦公室負責全市老年居民、重殘人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構少年兒童的繳費業務的管理工作，街道勞動保障中心作為城鎮居民醫療保險基層收繳單位，街道辦事處、居委會協助做好基金收繳相關工作。

市機關事業單位保險辦公室負責各類學校、托幼機構學生兒童的繳費管理工作。所在學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童基本醫療保險費的收繳工作。其中，民辦或私立學校、托幼機構的繳費管理由市社會勞動保險事業辦公室負責。

㈡老年居民、重度殘疾人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構的少年兒童，不局限于本人戶口所在轄區，可到就近的街道勞動保障服務中心辦理繳費手續。各類學校、托幼機構按照社會保險登記所屬社會保險經辦機構辦理繳費手續。

㈢城鎮居民醫療保險費按年度收繳，每年8月1日至9月30日為繳費期。啟動當年，對符合參保條件而未及時辦理參保繳費的個別城鎮居民，繳費截止日放寬到**年12月31日。

年度繳費截止日后新出現的符合參保條件的各類城鎮居民，可即時到居住地街道勞動保障服務中心辦理參保繳費，繳費次月起享受基本醫療保險待遇，也可到下一保險年度繳費，本年度的基本醫療保險費不用補繳。

㈣街道勞動保障服務中心應按規定為參保人辦理參保繳費手續，并為繳費人員打印繳費憑據。每保險年度，街道勞動保障服務中心要對轄區內的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。

各類學校、托幼機構的學生兒童，于每年度繳費截止后，由社會保險經辦機構打印繳費憑據，發給繳費人。

㈤在街道勞動保障服務中心參保繳費的人員，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，街道勞動保障服務中心應嚴格審驗其相關資料，確認其符合參保條件首次應參保的時間，計算其滯后或中斷參保的年限，報各區社會保險經辦機構核準后，再行辦理補繳手續。市社會保險經辦機構要對各區社會保險經辦機構、街道勞動保障中心辦理補繳的情況進行監督檢查。

各類學校、托幼機構的學生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，由所在學校、托幼機構向社會保險經辦機構申報，社會保險經辦機構應嚴格審核把關。

㈥街道勞動保障服務中心負責本轄區城鎮居民醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動保障中心應攜帶本月參保人員變更花名冊等相關材料，連同收繳的社會保險費到區社會勞動保險經辦機構辦理上解手續。

各類學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫療保險繳費花名冊》、《參保信息登記表》及相關材料，連同微機信息報盤，向社會保險經辦機構繳納學生兒童基本醫療保險費。

㈦社會保險經辦機構為全部參保城鎮居民統一制作《**市城鎮居民基本醫療保險卡》（以下簡稱“居民醫?？ā保?，由各收費單位發給參保人。

㈧市勞動和社會保險辦公室、機關事業單位保險辦公室應將各類城鎮居民的財政應補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內匯總報市醫療保險管理中心，由市醫療保險管理中心報市財政局。

四、關于城鎮居民醫療保險待遇管理問題

㈠住院管理

城鎮居民的住院結算管理，原則上參照現行城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。特殊情況規定如下：

1、少年兒童的住院病種、藥品及診療項目目錄，在現行城鎮職工基本醫療保險相關目錄的基礎上適當補充，具體另行制定。

2、根據衛生部門相關規定及臨床管理實際，確定14周歲以下少年兒童的住院定點醫療機構（見附件）。

3、參保人憑本人居民醫保卡和身份證即時辦理住院手續。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學生證或所在學校（所、園）證明、參保登記時的供養（監護）人身份證、居委會證明等辦理。證件材料不全的，應在住院5日內補辦確認手續。

4、醫保經辦機構對定點醫院城鎮居民住院醫療費的結算，納入現行城鎮職工住院結算管理體系。

㈡老年居民、重度殘疾人員和非從業人員門診大病管理

老年居民、重度殘疾人員和非從業人員的門診大病病種審定、就診管理及結算方式等參照現行城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。特殊情況規定如下：

參保人患尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤及白血病放化療等4種實行計賬管理的門診大病，可在定點醫院范圍內自主選擇一家作為本人門診大病定點醫療機構；其他實行報銷管理的門診大病病種患者，凡享受普通門診醫療費報銷待遇的人員，其門診大病定點原則上應與本人普通門診定點一致，特殊情況不適宜在社區衛生服務機構定點治療的，經本人申請，社區衛生服務機構出具證明，醫療保險經辦機構審核同意后可選擇上一級定點醫院。門診大病定點醫療機構確定后，一個醫療年度內原則上不得變更。

實行報銷管理的門診大病病種，在一個醫療年度內的最高支付限額為2000元。

㈢學生兒童門診大病醫療費管理

門診大病病種范圍：限定白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病等8個病種。

結算管理：前四個病種實行記帳管理，不實行病種限額，在一個醫療年度內門診大病不需單獨支付一次起付標準；后四個病種實行限額報銷管理，一個醫療年度內門診大病需單獨支付一次起付標準，在一個醫療年度內的最高支付限額為2000元。

㈣意外傷害事故醫療費管理

《暫行辦法》中所稱“意外傷害事故”，是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發生的意外傷害事故。意外傷害事故醫療費納入基本醫療保險支付范圍的具體條件、審批程序和醫療費結算管理辦法另行制定。

㈤在一個醫療年度內，老年居民、重度殘疾人、非從業人員的最高支付限額10萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病等各項醫療費；學生兒童的最高支付限額12萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病、意外傷害門急診等各項醫療費。

五、關于城鎮居民門診統籌金與社區醫療服務管理問題

㈠對老年居民、重度殘疾人，按照每人每年120元的標準建立門診統籌金，由參保人自主選擇一家社區醫保定點衛生服務機構（以下簡稱“社區醫保定點”）作為本人的普通門診醫療定點單位。

㈡按照“小病在社區、大病上醫院”的原則，針對一般常見病、多發病，制定基本醫療保險社區普通門診藥品目錄。

㈢老年居民、重度殘疾人在本人社區醫保定點發生的符合統籌金支付范圍的普通門診醫療費，在一個保險年度內累計超過100元以上的部分，由門診統籌金支付30%。老年居民、重度殘疾人在非本人社區醫保定點發生的普通門診醫療費，門診統籌金不予支付。

市醫療保險經辦機構對在各社區醫保定點發生的普通門診醫療費，實行按定點人數定額包干預算管理。社區醫保定點在每季度結束后10日內，應將本季門診費用匯總報醫保經辦機構結算，在預算定額包干標準之內的據實撥付，結余定額可結轉下季度使用；超過預算定額部分，不予撥付。市醫療保險經辦機構可根據定點人數多少對各社區醫保定點預撥適當的周轉金。

㈣老年居民、重度殘疾人應當與本人選擇的社區醫保定點簽訂《基本醫療保險社區醫療服務協議》。服務協議一年一簽，期滿可續簽或轉簽。在協議期內，因特殊原因要求變更定點單位的，原則上應滿一個季度后再辦理變更手續。

㈤實行家庭醫生聯系人制度。社區醫保定點應當將具備家庭醫生聯系人資質的在崗醫師予以公示，由老年居民、重度殘疾人自主選擇一名作為自己的家庭醫生聯系人，并在服務協議中注明。老年居民、重度殘疾人要求變更家庭醫生聯系人的，社區衛生服務機構應當予以辦理。

社區醫保定點應當為家庭醫生聯系人配備相應的助理醫護人員，家庭醫生聯系人代表社區醫保定點為老年居民、重度殘疾人及其家庭提供預防保健、慢性病干預、出診巡診、雙向轉診以及辦理門診大病、家庭病床、老年醫療護理等服務。

㈥醫保社區醫療服務實行首診制度。老年居民、重度殘疾人患病首先在本人社區醫保定點就診，因病情需要轉診的，社區醫保定點應當及時為患者辦理轉診登記手續。未經社區醫保定點辦理轉診登記手續而發生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應當在住院7日內到本人社區醫保定點補辦轉診手續。

㈦雙向轉診管理。

1、社區醫保定點向住院醫療機構轉診時，應根據病人病情，并征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉診醫院、科室和接診的轉診醫師，并向病人解釋轉診原因，介紹轉診醫院和接診醫生的情況，取得病人的合作。家庭醫生聯系人要填寫雙向轉診記錄單和轉診卡，幫助聯系轉診醫院，必要時護送轉診。

社區醫保定點應將轉診病人的基本信息、疾病和轉診意見等內容錄入醫保網絡系統備案。

2、醫保住院醫療機構在接收社區醫保定點轉診病人時，應簡化就診程序，建立接收轉診病人的“綠色通道”，為轉診病人在掛號、檢查、住院等方面提供適當的優先服務，做好接診病人的院內分診。接診經治醫生在進行診斷治療期間，有義務接受社區經治醫生的咨詢，將病人的治療情況反饋給社區，并根據社區經治醫生的要求和病人需要提供相應的檢查。

當病人病情穩定進入康復期，住院醫療機構應將符合條件的病人及時轉入社區醫保定點繼續治療，按規定辦理門診大病、家庭病床或老年醫療護理。轉診時，經治醫生應當填寫雙向轉診記錄單回執，說明處理過程、繼續治療的建議和注意事項，并根據需要對轉入社區的病人繼續進行治療和康復指導。

㈧社區管理考核。

社區醫保定點應當不斷提高醫務人員素質，切實保證醫療服務質量。對一些疑難雜癥要舉行定期不定期的集體會診，必要時外聘專家會診，對需要轉診的患者要及時轉診，不得延誤，防止醫療事故發生。

篇10

隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。

1當前醫院管理與醫療保險之間的關系

舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求?；颊吲c醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。

2醫療保險對醫院管理體系